低鉀型周期性麻痹猝死16例法醫學分析

胡東陽，孫 溢，黃 翠，黃 雷，陸思雅，成建定，唐雙柏

（1.南陽市中級人民法院，河南 南陽 473000；2.福州市公安局，福建 福州 350000；3.黃山市中醫院針灸科，安徽 黃山 245000；4.中山大學中山醫學院法醫學系，廣東 廣州 510080）

低鉀型周期性麻痹（hypokalemic periodic paralysis，HoPP）[1]是常染色體顯性遺傳病或散發的疾病，臨床表現多為發作性肌無力、血清鉀降低、補鉀后能迅速緩解，嚴重病例可因呼吸肌麻痹或致死性心律失常發生猝死。國內以散發最多見，為周期性麻痹中最常見類型，國外則以家族性遺傳為主。由于此類疾病致死案例在病理形態上缺乏特異性改變，因此在法醫學檢案中易被忽視。本文收集16例低鉀型周期性麻痹猝死案例，對其性別、年齡、發病誘因、常見臨床表現、血清鉀實驗室檢測、法醫病理學特點等信息進行回顧性分析，旨在為此類案件的法醫病理學鑒定提供借鑒。

1 材料與方法

1.1 資料

本文16例低鉀型周期性麻痹猝死案例均來源于中山大學法醫鑒定中心2004—2010年間受理的案件。所有案例均經系統解剖、組織病理學檢查、血清鉀實驗室檢測及常見毒、藥物檢測，診斷明確，經法醫學死因鑒定確認為低鉀型周期性麻痹猝死。

1.2 方法

收集死者的性別、年齡、發病誘因、常見臨床表現、血清鉀實驗室檢測、法醫病理學特點等信息，并對其作統計學分析。

2 結果

2.1 性別、年齡分布及發病誘因

本文案例中，男性死者13例，占81.25%；女性死者3例，占18.75%；發病年齡最小20歲，最大51歲，20～29歲 4例，30～39歲 8例，40～49歲 3例，50～59歲1 例，平均年齡（35.12±8.54）歲。16 例案例中，無明顯發病誘因2例，占12.50%；存在發病誘因14例，占87.50%，其中上呼吸道感染4例、甲狀腺炎性改變4例、腎上腺皮質腺瘤2例、靜脈滴注大劑量葡萄糖1例、上呼吸道感染并靜脈滴注大劑量葡萄糖1例、上呼吸道感染并甲狀腺炎性改變1例、創傷并上呼吸道感染1例、腹瀉嘔吐1例、腎上腺皮質腺瘤伴腹瀉嘔吐1例。

2.2 常見臨床表現

16例案例中，大多起病急，以四肢無力前來就診；多表現為對稱性雙下肢或四肢無力；癱瘓的肢體近端重于遠端，下肢重于上肢；所有案例經檢查均發現血鉀降低，部分心電圖檢查示低鉀性改變；均在發病后1～24h內就診；所有案例均無腦神經支配肌肉損害，無意識障礙和感覺障礙。

2.3 血清鉀實驗室檢測

16例案例中，重度低鉀（＜2.5mmol/L）10例，占62.50%；中度低鉀（2.5～3.0 mmol/L）4 例，占 25.00%；輕度低鉀（3.0～3.5 mmol/L）2 例，占 12.50%；血清鉀平均水平（2.29±0.60） mmol/L。

2.4 法醫病理學特點

經系統解剖及組織病理學檢查，未見致死性機械性損傷，亦未見藥物過敏反應引起的典型組織病理學改變，部分鏡下可見甲狀腺、腎上腺、胸腺、扁桃體等輕微病變，其中甲狀腺炎性改變4例，腎上腺皮質腺瘤2例，胸腺肥大1例，化膿性扁桃體炎1例，急性單純性扁桃體炎2例，余僅表現器官淤血等非特異性改變。

3 討論

周期性麻痹（periodic paralysis）是一組以反復發作的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的肌病，發作時常伴有血清鉀濃度的改變。根據發作時血清鉀的水平可將周期性麻痹分為低鉀型、高鉀型和正常鉀型三類，國內以散發性、低鉀型最常見。根據病因可分為原發性低鉀型周期性麻痹和繼發性低鉀型周期性麻痹，后者有甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）、原發性醛固酮增多癥等。在我國，甲亢是引起低鉀型周期性麻痹的主要原因[2]。甲亢性周期性麻痹多見于亞洲地區患有Graves病（GD）的年輕男性病人[3-4]。

低鉀型周期性麻痹為骨骼肌通道病，已報道的CACNA1S、SCN4A、KCNE3基因突變與低鉀型周期性麻痹的發病相關[5-6]，其中CACNA1S基因編碼L型電壓門控Ca2+通道、SCN4A基因編碼電壓門控Na+通道、KCNE3基因編碼電壓門控K+通道，三種基因的突變均可導致低鉀型周期性麻痹，多數低鉀型周期性麻痹由編碼L型電壓門控Ca2+通道的CACNA1S基因突變所致。

低鉀型周期性麻痹臨床上以20～40歲多見，男多于女；常見誘因有靜脈滴注大劑量葡萄糖、靜脈注射胰島素、腎上腺素、甲狀腺素、皮質類固醇等藥物、劇烈運動后、疲勞、酗酒、感染、情緒激動、創傷等；發病前可有肢體疼痛、多汗、少尿、面色潮紅、惡心等前驅癥狀，部分患者此時活動可抑制疾病發作；患者常于夜間入睡后或清晨轉醒時發現肢體肌肉對稱性不同程度的無力或完全癱瘓，近端重于遠端，下肢重于上肢，亦可從下肢逐漸累及上肢；少數嚴重患者可引起呼吸肌麻痹、心律失常等進而危及生命；最先受累的肌肉最先恢復；伴甲亢者發作頻率較高，甲亢控制后，發作頻率減低。臨床病理肌肉活檢可見空泡性肌病，典型空泡位于肌纖維的中央，空泡由增生的肌漿網與橫管系統以及受損肌纖維殘余物質組成。

在法醫病理學檢案中，當發現死者晨起時有突發性進行性肢體乏力伴疼痛、既往有發作史、死亡迅速，經系統解剖及組織病理學檢查未見有其它致死性疾病的改變，在充分排除暴力及常見毒、藥物中毒致死后，應想到本病的可能。如果死者甲狀腺有炎癥、毒性甲狀腺腫等病變，死后24h內心血血清鉀濃度較低，則有助于診斷。死者血液中血清鉀濃度與死后時間有關，因此懷疑此類疾病的案例需盡快（24h內）取心血送檢。

本文低鉀型周期性麻痹猝死案例具有以下特點：（1）以 20～39 歲多見，平均年齡（35.12±8.54）歲，與臨床好發年齡一致；（2）死者以男性為主，男多于女；（3）本文16例案例中有14例存在發病誘因，發病誘因以上呼吸道感染和甲亢最為常見；（4）血清鉀平均水平（2.29±0.60） mmol/L，以重度最常見；（5）臨床表現起病急，肢體多表現為對稱性雙下肢或四肢無力，近端重于遠端，下肢重于上肢，均在發病后1～24h內就診，所有案例均無腦神經支配肌肉損害，無意識障礙和感覺障礙，各器官淤血缺氧；（6）此類疾病無特征性組織病理學改變，鏡下多為多臟器淤血水腫，部分甲狀腺炎性改變，部分可見腎上腺皮質腺瘤。

低鉀型周期性麻痹猝死案例無特異性組織病理學改變，法醫病理學工作者在檢案中除應保證詳細的案情收集和細致的系統解剖及組織病理學觀察外，還應（1）仔細詢問醫生或家屬死者生前的病史、家族史、用藥史；（2）注意死者生前有無甲亢、高血壓等疾病存在；（3）注意收集臨床實驗室檢測結果，重點觀察K+、Na＋、Cl－、CO2CP、甲狀腺功能（T3、T4、TSH）、尿常規、尿pH值、尿比重等值的變化；（4）注意與藥物引起的過敏性休克相區別。

[1]Links T P，Ginjaar H B，van der Hoeven J H.From gene to diseases；hypokalemic periodic paralysis[J].Ned Tijdschr Geneeskd，2004，148（21）：1035-1038.

[2]李庭樟，陸正齊，胡學強.家族性甲亢合并低鉀性周期性麻痹一家系 11 例報告[J].中華神經科雜志，2001，（6）：6.

[3]Gomez-Torres JY，Bravo-Llerena W E，Reyes-Ortiz L M，etal.Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis is a rare but potentially fatal emergency：case report and literature review[J].Bol Asoc Med PR，2011，103（2）：67-74.

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