腹部手術后粘連性腸梗阻42例臨床分析

李小明桂陽縣第一人民醫(yī)院，湖南郴州 424400

粘連性腸梗阻（Adhesive Intestinal Obstruction）是指因腹部手術、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等多種原因引起的腹腔內(nèi)腸道粘連，導致腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)不能順利運行和通過，約占腸梗阻的60%～80%，是普外科常見的急腹癥之一[1-2]。臨床主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的頑固性腹痛、腹脹、肛門不排便排氣、嘔吐等，嚴重者可因腸壞死而危及患者的生命。因此，粘連性腸梗阻的早期診治顯得十分重要。為探討腹部手術后粘連性腸梗阻的臨床特點及診治方法，筆者對2009年1月—2012年12月在我院接受治療的42例腹部手術后粘連性腸梗阻患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組共42例，男25例，女17例，年齡18～72歲，平均49歲；其中完全性腸梗阻16例，不完全性腸梗阻26例。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為明顯的腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排便和排氣等，腹部X線平片顯示有氣液平面。所有患者均有腹部手術史，其中闌尾切除術18例，肝膽手術5例，胃大部分切除術4例，脾切除術3例，婦科手術12例；從發(fā)病至入院時間1～10d，平均4.2d。

1.2 治療方法

所有患者入院后均首先采取內(nèi)科保守治療措施：①禁飲、禁食，給予有效胃腸減壓；②采用溫熱肥皂水進行灌腸治療；③異丙嗪25mg及常規(guī)注射山莨菪堿10mg進行解痙鎮(zhèn)靜，必要時每4～6h重復1次；④給予廣譜、足量抗生素以預防感染；⑤維持水、電解質(zhì)平衡；⑥在胃腸減壓2h后，經(jīng)胃管注入76%的泛影葡胺造影劑80～l00mL，同時夾閉胃管，并密切觀察患者的臨床癥狀和體征，然后分別于6h、12h及24h攝立位腹部X平片，觀察造影劑是否進入結(jié)腸，如造影劑在24h后未進入結(jié)腸，則采取手術治療[3]，手術治療方式包括單純腸減壓術、粘連松解術、粘連松解聯(lián)合腸切除腸吻合術、腸造瘺術等，如患者臨床癥狀減輕且造影劑于24h內(nèi)進入結(jié)腸，則繼續(xù)采取內(nèi)科保守治療措施，直至痊愈。

1.3 療效標準[4]

治愈：腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排便和排氣等臨床癥狀完全消失，腹部X線平片顯示氣液平面消失；好轉(zhuǎn)：上述臨床癥狀明顯緩解；無效：上述臨床癥狀無改善或死亡。

2 結(jié)果

本組患者均痊愈出院，其中內(nèi)科保守治愈34例（80.95%），手術治愈8例（19.05%），術后均獲隨訪3個月～3年，隨訪過程中未見復發(fā)病例。

3 討論

粘連性腸梗阻主要是由腸袢間發(fā)生粘連或索帶而弓起的一種梗阻，是普外科的一種常見急癥，引起該病的原因包括先天性和后天性兩種，但大部分為后天性原因，且多見于腹部手術后，其中尤以婦產(chǎn)科盆腔手術和闌尾炎手術最為多見，其次是直結(jié)腸手術和胃、膽道、脾等手術。導致腹部手術后粘連性腸梗阻的原因主要包括以下幾個方面[5-6]：①闌尾或盆腔臟器術后，殘端未能很好漿膜化，或因術中操作粗暴導致腸管壁及其他臟器的漿膜面受損，遺留有粗糙面；②腸管因術中暴露或阻斷血供時間過長而受損；③術中應用大量絲線或術后壞死及破碎組織、積血、積液等異物未清除干凈，致使其留存在腹腔內(nèi)；④術后未及時活動而長期臥床，或術后飲食不當致使胃腸功能失調(diào)；⑤術后營養(yǎng)支持較差，影響胃腸功能恢復；⑥腹腔內(nèi)發(fā)生內(nèi)出血或感染等。粘連性腸梗阻往往具有機械性腸梗阻臨床表現(xiàn)，如腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣和排便等，腹部影像學檢查可見小腸內(nèi)氣液平面，臨床診斷一般不難。

粘連性腸梗阻的治療包括內(nèi)科保守療法和外科手術治療。由于手術并不能消除粘連，而術后還可能形成新的粘連，且隨著腹部手術次數(shù)的增加而增加了粘連的發(fā)生機率及粘連嚴重程度。因此，對于單純性腸梗阻患者目前主張采用內(nèi)科保守療法，內(nèi)科保守治療的主要措施包括常規(guī)胃腸減壓、灌入肥皂水、抗感染、補液維持水電解質(zhì)平衡、改善患者營養(yǎng)狀況等，同時給予口服泛影葡胺造影劑以及時判斷梗阻的性質(zhì)和嚴重程度，為手術的選擇提供可靠依據(jù)。如果保守治療24h后造影劑未進入結(jié)腸，或患者癥狀不減輕反而加重，或出現(xiàn)解痙藥物不能緩解的頻繁、劇烈的腹痛時，即使沒有腸絞窄，也應抓緊時間進行手術治療。

手術是治療粘連性腸梗阻的一個重要措施，其原則是分離粘連、解除梗阻、切除壞死腸段、保護正常腸管、恢復腸管的生理延續(xù)性[7]。術中應重視切口的選擇。筆者認為，手術切口可選擇原切口的上端或下端入路，進入腹腔后盡量避開腸管與原切口粘連處，再沿原切口進行直視下銳性分離擴大，盡量避免腸管撕裂傷。若腸管、大網(wǎng)膜與腹壁因緊密粘連而難以辨認，則應盡量靠近腹壁側(cè)分離，寧可多切除腹壁組織，勿損傷腸管。粘連性腸梗阻的手術方法則應根據(jù)患者粘連的具體情況而作決定。對于單純性粘連性腸梗阻及部分絞窄性腸梗阻，可行單純腸減壓術、粘連分離松解術或粘連松解聯(lián)合腸切除腸吻合術等；對于腸管確已壞死的絞窄性腸梗阻，則可切除壞死腸管，行腸吻合術。

腹部手術后粘連性腸梗阻的形成本身實質(zhì)上是機體對手術損傷的一種炎癥反應，因此，對于腹部手術患者有必要采取一些措施以減少術后粘連的形成。這些措施主要包括：①對手術斷面盡可能予以漿膜化以減少粗糙面的形成；②減少術中腸管的暴露及阻斷血供時間；③盡量避免術中異物殘留；④術后及時活動以促進腸蠕動及早恢復；⑤加強術后營養(yǎng)支持等。

總之，粘連性腸梗阻是腹部手術后的一種常見并發(fā)癥，早期診斷并合理選擇手術時機，是降低腹部手術后粘連性腸梗阻并發(fā)癥及病死率的關鍵。

[1]項征劍.粘連性腸梗阻外科處理的探討 [J].中外醫(yī)學研究，2012，10（20）：115.

[2]Margenthale JA，Longo WE，Virgo KS，et a1．Risk factors for adverse outcomes following surgery for small bowel obstruction [J]．Ann Surg，2006，234（4）：456-464．

[3]余斌.應用泛影葡胺治療粘連性腸梗阻的價值體會[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（30）：531-532.

[4]蔣興平.粘連性腸梗阻手術治療的臨床分析 [J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（22）：78-79.

[5]李杰.探討146例粘連性腸梗阻治療與方法 [J].成都醫(yī)學院學報2012，7（2z）：191-192.

[6]劉曉清.腹部手術后粘連性腸梗阻89例治療分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2013，42（2）：205-206.

[7]章社民，儲成牛，謝澤民，等.腹部手術后粘連性腸梗阻78例臨床分析[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2012,11（4）：23-24.