病案管理與醫學倫理

周脈更 程少榮

（山東醫學高等專科學校，山東 濟南250002）

病案管理是醫院管理的一項重要職能，病案管理的職能不僅僅是一般的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等，重要的是病案質量的監督與控制，病案質量的優劣關系到醫院管理的醫風建設，關系到醫學教學、醫學科研、醫學統計和攸關病人診療與健康等等的一系列問題。因此，病案管理體現了醫學倫理強調的責任與義務，既以人類健康和醫學發展為己任， 用不斷發展與完善的醫學手段為人類解除病痛、謀求幸福，提高生命的質量。

1 病案記錄的書寫體現著臨床醫師嚴謹的醫學態度

病案是醫院在診治病人時醫生對其自訴病史、體格檢查、疾病演變、診斷思路、治療措施、疾病轉歸的如實記載，是醫療、教學、科研的原始資料，包括主訴、現病史、既往史、個人史、體格檢查和輔助檢查、初步診斷等內容。特別是現病史是患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況是入院記錄的重要組成部分。書寫現病史的重要環節是詢問病史。 是醫師獲得患者病情資料和提供疾病診斷的主要依據。每個醫師都要堅持“以病人為中心”的醫學倫理學原則，仔細地詢問病史，并以科學的態度收集、歸納對診斷、鑒別診斷及治療有價值的資料。其內容須真實、全面、完整、系統。但是，有些醫師則以“疾病”和“手術”為中心，不重視病史的收集和書寫，使得一些現病史漏洞百出，不僅不能反映疾病的演變過程，還出現前后內容矛盾的問題，甚至于有的醫師主觀臆斷的編造病史，其后果造成漏診或誤診。 由此看出一些醫師對病人缺乏嚴謹的醫學倫理態度。 現病史的書寫過程，也是醫學倫理的實踐過程。 醫師在與患者交談中必須做到尊重患者，對患者要有博愛和同情之心。 不要給患者帶來心理上的不良陰影。 當患者敘述不清楚或語言羅嗦時不得粗暴制止，而是耐心引導，使患者有安全感，以取得患者的信任。通過對現患者病史的病案描述能夠反映臨床醫師認真、嚴謹的工作態度，也是醫學倫理對臨床醫師的基本要求。

2 病案的全面性體現著醫院的醫風建設

病案質量是指病案在形成過程中的內容、 形成符合標準要求，以及醫療過程和和醫療質量相一致的過程， 病案的形成講究規范性、科學性、真實性和及時性。病案形成是醫療工作的重要環節，是臨床工作的基本功之一，一份完整優良的病案，能夠準確的反映醫療活動過程，真正體現醫學學術思想水平， 正確判斷醫療效果和評價醫療質量，對醫學科學技術發展起著推動作用，如果一份病案不系統、不全面，或缺少一些關鍵環節，就失去了病案收藏管理的意義。 疾病診斷名稱的書寫規范與否，也直接影響到病案編碼的質量，如：出院診斷中，常常會出現主要診斷選擇的錯誤，在多種疾病同時存在時，應選擇填寫危害生命最大，花費醫療費用、精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。 可見病案的書寫是否認真、規范、科學與真實，從醫生本身來說是對醫學與病人的態度問題，從醫院的整體來說是醫院的醫風問題。 病案管理過程中，如果對病案的質量監控的好，醫院的醫風建設就會不斷得到提升。

3 病案的真實性是病案之于教學、科研和疾病預防的基本要求

病案內容來自于臨床醫療實踐，具體真實、及時可靠的病案，是教學工作的活教材;一份優秀的病案不僅是寶貴的醫療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學材料，對培養醫師起著至管重要的重要。

病案也是是科研工作的基礎資料和依據，通過一定數量的病案分析和研究，能總結出經驗和科研成果，對指導醫療實踐和提高醫療水平有著促進作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識寶庫，體現著重要的科研價值。 這種科研價值主要取決于病案的真實性。

根據疾病的分布和死因分析，病案資料還能夠為社會帶來提供疾病譜和死亡譜， 為衛生防疫， 醫療保健部門及領導機關提供計劃、組織、指導、檢查、監督和協調醫療衛生工作的依據，起到加強預防保健工作的作用。

4 病案中的醫療過程與醫療質量的一致程度有利于促進醫療診治的最優化原則、無傷害原則和對患者有力原則的選擇

醫療服務中，醫學倫理學所強調的醫療診治的最優化原則和無傷害的原則，必須貫徹到整個醫療實踐活動中，即醫師在制訂診療計劃時，一定要從患者的實際出發，實事求是的選擇療效最好，傷害最小、最安全、最有利、最經濟的診療方案。醫院病案管理部門可以定期組織有關科室的臨床醫師，對相關的病案進行梳理和分類，通過對醫療過程的辨析和醫療效果的對比，以及病人病程記錄的分析，查找診療方案的缺失、不足或偏頗，對于提高醫療質量，促進醫學倫理原則的選擇具有十分重要的意義。

5 病案之于法律體現的是對患者的是否公正性

病案不僅是各類醫療業務統計資料科學，可靠的原始依據，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。 通過病案資料可以分析出醫院的工作效率、醫療效果、醫療業務水平、服務態度、衛生經濟效益、監測和檢查醫院各部門各科室各環節的工作，考核醫務人員，進行醫院工作的質量分析和經濟評估。 由于病案歷史的、全面的、系統的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據的第一手材料，對醫療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內容，病案管理部門能否提供一份真實的、完整的、原始的病案資料，體現的是醫療服務系統對患者的社會公正性。

病案質量的監督與控制，是病案管理的一項重要職能，病案質量的優劣，對于病案的利用，如醫學教學、醫學科研、醫學統計、疾病預防、醫療質量、病人健康和社會權利等等都有十分重要的醫學倫理意義。

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