手術治療肱骨近端骨折38例臨床分析

楊 濤， 高全有， 張曉瑞， 楊文學， 藺 嘯

(陜西省榆林市星元醫院骨科， 陜西 榆林 719000)

肱骨近端骨折在臨床上并不少見，在全身骨折中，發生率約4%-5%。手術治療的目的是使移位的肱骨近端骨折達到良好的對位對線，在牢固的固定下進行功能鍛煉，從而最大程度地恢復肩關節功能。由于骨折類型復雜多樣，對其手術方案也不統一[1]。今我院對38例肱骨近端骨折患者，結合患者的具體情況采用不同的手術方法治療，取得良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組38例，男24例，女14例，年齡33-75歲，平均54.5歲。所有患者均行肩關節正位、穿胸位X線檢查。且均為入院前2周內發生的新鮮骨折。按Neer分類:二部分骨折23例;三部分骨折10例;四部分骨折5例。

1.2 手術方法及術后處理

1.2.1 手術方法:①閉合復位克氏針內固定:患者取仰臥位，采用臂叢麻醉，在C形臂透視下進行。②有限切開復位三葉草鋼板內固定和切開復位肱骨近端鎖定鋼板固定:仰臥位下，行臂叢麻醉，經皮手法復位后，將患肢處于內旋位，在患肩的前內側作直切口，經三角肌和胸大肌的間隙暴露肱骨近端，注意保護頭靜脈及三角肌纖維，以肱二頭肌鍵為標志，復位骨折，使其恢復解剖形態，將鋼板置于肱骨近端二頭肌腱溝外側，大結節水平下方。注意鋼板的放置位置，不可放置偏內及偏高。③人工肱骨頭置換:仰臥位全身麻醉下，入路與鋼板內固定相同，使大小結節以及附著軟組織恢復完整，假體的后傾角選擇在30度與40度之間，注意假體的插入深度，必要時可以采取植骨，術后負壓吸引，具體見表1。

表1 38例患者的骨折分類及手術治療方案 (n)

1.2.2 術后處理:術后第2天在頸吊帶保護下行肩關節的康復鍛煉，進行主動和被動運動。于術后的48-72h內可將負壓引流管拔除。待軟組織愈合后，根據骨折愈合情況及病人主訴，可逐漸加大活動范圍，但應以無痛為原則。如果伴有骨質疏松或其它疾病，功能鍛煉可相應延緩。

1.3 療效評定標準:參照美國Michael Reese醫療中心的評分標準進行功能評估[2]:優(80-100分)，良(70-80分)，可(60-70分)，差(59分以下)。

2 結果

術后對所有患者進行隨訪5-40個月，平均20.1月。傷口均I期愈合。所有患者骨折均愈合，無發生畸形愈合。骨折愈合的時間為6-9周，平均7周。未出現有鋼板折斷、假體松動等現象。未出現神經，血管損傷等并發癥。對患者肩關節功能采用Michael Reese醫療中心評分標準進行評估，結果見表2。

表2 以Neer分類的治療結果統計 n(%)

3 討論

肱骨近端骨折屬于關節內骨折，在治療上主要是通過固定骨折斷端，修復受損傷的肩關節周圍軟組織，從而保證盂肱關節、二頭肌間溝、肩袖、肩周肌等的功能正常，從而最大程度地恢復肩關節的功能[3]。在分類上，根據骨折是否有移位，以及移位骨塊的數量，可以分為一部分、二部分、三部分或四部分骨折[4]。應結合患者的骨折類型，軟組織情況，全身情況、經濟狀況等，制定一套合理的治療方案。

由于一部分骨折是單純的外科頸骨折，移位小于1cm，成角小于45度，故屬于穩定骨折[5]。目前主張使用外固定保守治療一段時間后行積極的功能鍛煉即可。但對于二部分、三部分及四部分骨折，由于存在明顯的骨折移位，屬不穩定骨折，故主張采用手術治療[3]。二部分骨折發生于解剖頸或者外科頸，肱骨頭與肱骨端分離，移位大于1cm，或成角畸形大于45度。大多可采用閉合復位克氏針內固定術，其符合微創的要求，手術操作對骨折斷端周圍的軟組織損傷小，故對其血運影響小，骨折愈合速度快，而且肱骨頭壞死的機率較低[6]。其具有手術操作簡單、時間短、風險小、費用低，以及不影響肩關節的早期功能鍛煉。對伴有內科疾病的老年患者，尤其適用。三部分骨折是在二部分骨折的基礎上合并有大結節或小結節骨折，對于三部分骨折以及復雜的二部分骨折，則可以使用有限切開復位三葉草鋼板內固定，由于是采用有限切開，剝離軟組織少，術中肩袖的修補不受限，內固定強度適可，不影響術后早期功能鍛煉的要求，有助于肩關節功能康復[7]。四部分骨折是在二部分骨折基礎上合并有大結節和小結節同時骨折，對于復雜的三部分骨折及部分四部分骨折，可采用切開復位肱骨近端鎖定鋼板固定[8]:LPHP屬于解剖型接骨板，無需預彎，固定牢靠，軟組織剝離少，對肱骨頭的血供損傷小，給骨折的愈合提供了一個良好的生物學環境，而且鋼板上設有縫合孔，可用于修復損傷肩袖的固定[9]。其鈦合金材料具有良好的生物相容性，可有效避免已復位的骨折再移位的可能，且允許術后早期功能鍛煉[3]。對于年輕的四部分骨折患者，行肱骨頭置換難免會發生松動等中晚期并發癥，采用LPHP固定可以取得良好的治療效果。對于老齡、復雜的四部分骨折，使用鋼板難于牢固地固定，且由于愈合時間較長，難免有發生肱骨頭壞死的可能[10]。故可采用人工肱骨頭置換，其能顯著的改善肩關節功能，且不存在有內固定失敗的可能。但術前應該對患者的肩關節功能、三角肌功能以及肩袖等軟組織情況作充分的評估，使肱骨長度和旋轉中心達到解剖重建，防止發生撞擊綜合征及習慣性脫位等。

[1]劉陽.肱骨近端骨折的手術治療現狀[J].骨與關節損傷雜志，2004，19(2):135-136.

[2]Goud A，Segal D，Hedayati P，et al.Radiographic evaluation of the shoulder[J].Eur Radiol，2008，68:2-15.

[3]成仕明，王臣，胡毅.鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折35例[J].重慶醫學，2008，14(2):123-126.

[4]Strohm PC，Kostler W，Sudkamp NP.Proximal humerus fracture-what to do[J].Z Orthop Unfall，2008，146(3):312-317.

[5]宮福良，李杰，姜勇，等.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報，2008，14(7):29-30.

[6]陳紅衛，趙鋼生.肱骨近端骨折三、四部分骨折的手術治療[J].中醫正骨，2007，19(4):35-36.

[7]Goud A，Segal D，Hedayati P，et al.Radiographic evaluation of the shoulder[J].Eur Radiol，2008，68:2-15.

[8]宮福良，李杰，姜勇，等.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效觀察[J].中醫正骨，2008，15(4):23-25.

[9]Bohsali KI，Wirth MA.Fractures of the proximal humerus Rockwood CA.Matsen FA.The shoulder[M].4th ed.Philadelphia:Saunders Elsevier，2009.455-497.

[10]TamaiK，Ishige N，Kumda S，et al.Four-segment classification of proximal humeral fractures revisited:a multicenter study on 509 cases[J].Shoulder Elbow Surg，2009，18:845-850.