子宮內膜采集器在子宮內膜病變診斷中的應用價值

張保華 馮曉丹 史益憑 申麗 朱泰來 顧丹萍 李嵐 王琴 姚敏 徐叢劍

（上海市浦東新區浦南醫院婦產科，上海 200123）

子宮內膜病變（endometrial disorders，ED）包括子宮內膜良性病變、癌前病變及子宮內膜癌等。近年來，子宮內膜癌的發病率呈上升趨勢且發病年齡趨于年輕化［1］。北京、上海等地區的子宮內膜癌發病率已超過宮頸癌，躍居婦科惡性腫瘤的第一位［2］。子宮內膜采集器（endometrial sampling device，ESD）在ED診斷方面的應用價值已受到國內的廣泛關注。但是目前的報告資料僅限于直接涂片或液基細胞薄層涂片的細胞學層面研究。本研究發現，ESD獲取的子宮內膜不僅可用于涂片法細胞學診斷，同時可對其中的有形成分制作石蠟切片進行組織學診斷，從而提高ESD對于ED的診斷效能，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2008年10月—2012年3月就診于上海市浦東新區浦南醫院的疑似ED患者172例。入組條件：絕經后陰道出血、不規則陰道出血、B超提示子宮內膜異常和（或）宮腔異常回聲的無癥狀患者，具有子宮內膜癌高危因素的患者（肥胖、高血壓、糖尿病等）。

1．2 子宮內膜采集方法 172例患者均采用ESD采集子宮內膜組織行細胞涂片及有形成分石蠟切片，同時行診斷性刮宮病理檢查。具體方法：患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，檢查子宮位置及其大小，宮頸鉗夾宮頸，探針循子宮方向探測宮腔深度及曲度。先用一次性ESD通過宮頸管平穩插入宮腔底部，釋放內芯，平穩順時針轉動3圈，再逆時針轉動3圈，然后退出宮腔；將ESD采集的子宮內膜組織先涂于載玻片上，將載玻片置于95%的乙醇中固定（備細胞學診斷），隨即將ESD浸入10%甲醛液中，固定刷出的顆粒狀有形成分（備石蠟切片組織學診斷）；再進行診斷性刮宮，刮出組織浸入10%甲醛液中（備病理診斷）。由本院病理科醫師雙盲閱片。

1．3 結果判斷標準 （1）取材滿意標準：背景清晰，雜質（多為血細胞、黏液及組織碎片等）少或無，含有較多的細胞或內膜組織，可清晰顯示腺體和間質比例；（2）診斷符合標準：以診斷性刮宮病理診斷的結果作為診斷“金標準”，ESD細胞涂片法、有形成分石蠟切片法的診斷結果與之相符合者分別計入該方法的診斷符合例數；（3）子宮內膜細胞學診斷標準：以趙健［3］提出的“子宮內膜細胞學診斷系統”為診斷標準，將細胞學涂片進行巴氏染色，由專人進行閱片，診斷結果共分4類：正常子宮內膜、良性病變、癌前病變及子宮內膜癌；（4）組織病理診斷標準：依據《婦產科病理學》［4］中的子宮內膜疾病病理類型分類標準，分為4類：正常子宮內膜、良性病變、癌前病變和子宮內膜癌。

1．4 統計學處理 采用SPSS 19．0軟件進行分析，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 ESD采集子宮內膜細胞涂片法、有形成分石蠟切片法及聯合診斷法的診斷結果與診斷性刮宮的診斷結果的比較 結果見表1～3。

表1 ESD采集子宮內膜組織細胞學涂片法與診斷性刮宮診斷結果比較（n）

表2 ESD采集子宮內膜組織有形成分石蠟切片法與診斷性刮宮診斷結果比較（n）

表3 ESD采集子宮內膜組織細胞涂片聯合有形成分石蠟切片與診斷性刮宮診斷結果比較（n）

2．2 ESD采集子宮內膜細胞涂片法、有形成分石蠟切片法及聯合診斷法的診斷與診斷性刮宮比較的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值與符合率見表4。

表4 ESD采集子宮內膜組織的3種診斷方法與診斷性刮宮診斷結果的符合情況

2．3 ESD采集子宮內膜細胞涂片、有形成分石蠟切片及診斷性刮宮病理切片比較 本研究中，用ESD獲得的子宮內膜組織進行子宮內膜細胞涂片，結果顯示子宮內膜腺細胞多見，多伴有大量血細胞及黏液等雜質；有形成分石蠟切片可見廣泛腺樣結構，腺上皮呈假復層柱狀，部分胞質中包含黏液，細胞核增大，部分極向紊亂，間質細胞消失，有少量淋巴細胞浸潤。見圖1（該例標本取自1例47歲、不規則陰道出血的子宮內膜樣腺癌患者。圖1－A涂片中可見散在及堆狀重疊腺細胞，伴大量血細胞；圖1－B切片中組織與細胞結構清晰，與圖1－C切片無明顯差異）。

圖1 用ESD獲得的子宮內膜組織分析

3 討 論

ESD是一種新型的子宮內膜采集裝置，有著微創、無痛、操作簡單、取材成功率高、患者容易接受等優點，被普遍認為在早期子宮內膜癌的篩查方面具有較高的應用價值。國內外不少學者提出，宮腔細胞學檢查是篩查高危人群的方法之一，與“金標準”診斷性刮宮相比，其取材滿意率及診斷符合率均較高，患者耐受性好，且出血量和患者疼痛不適感明顯優于診斷性刮宮［5］。然而，在組織病理學診斷中，子宮內膜腺體的形態和排列占有非常重要的地位，而細胞學涂片標本由于無法保留腺體的形態學特征，這使子宮內膜病變、特別是癌前病變的細胞學診斷變得十分困難。

本研究結果表明，采用ESD采集子宮內膜時，不但可行細胞涂片，同時可將刷齒上附著的有形成分制作石蠟切片進行組織學診斷。有形成分石蠟切片背景清晰，可保留腺體的形態和結構等形態學特征，與診斷性刮宮病理切片相似；有形成分石蠟切片診斷法的診斷符合率及聯合診斷法的診斷符合率均高于單一的細胞涂片診斷法；有形成分石蠟切片法及兩者聯合診斷法的敏感性均高于細胞涂片法，盡管有形成分石蠟切片診斷法與聯合診斷法的組間差異無統計學意義，我們觀察到，對于子宮內膜病變較為局限者（如子宮內膜息肉）或子宮內膜較薄者（如子宮內膜萎縮），兩者聯合應用可增加檢出率，提高診斷敏感度，減少漏診。

綜上所述，ESD在ED診斷中具有應用價值。采用ESD采集的子宮內膜有形成分進行的石蠟切片診斷法可作為細胞學方法的補充，兩者聯合應用可提高ESD對于ED的診斷效能。

［1］ Jemal A，Siegel R，Ward E，et al．Cancer statistics，2009［J］．2009，CA Cancer J Clin，59（4）：225－249．

［2］ 沈 鏗，丁西來．婦科惡性腫瘤早期診斷策略［J］．中國實用婦科與產科雜志，2010，26（9）：649－650．

［3］ 趙健．子宮內膜細胞學診斷系統［J］．中國生育健康雜志，2006，16（1）：6－8．

［4］ 陳忠年，杜心谷，劉伯寧．婦產科病理學［M］．上海醫科大學出版社，1996，121－150．

［5］ Kondo E，Tabata T，Koduka Y，et al．What is the best method of detecting endometrial cancer in out patients？endometrial sampling，suction curettage，endometrial cytology［J］．Cytopathology，2008，19（1）：28－33．