慢性咳嗽患者呼出氣一氧化氮對(duì)氣道高反應(yīng)性的判定作用

牟艷 龔穎 葉伶 安霞 金美玲

（1．復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科，上海 200032； 2．泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，山東泰安 271000）

慢性咳嗽是臨床上常見(jiàn)的癥狀，病因復(fù)雜，其常見(jiàn)病因包括咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等［1］。支氣管激發(fā)試驗(yàn)可以用于測(cè)定患者氣道有無(wú)高反應(yīng)性，從而有助于慢性咳嗽的病因診斷，但該試驗(yàn)操作較復(fù)雜且可能誘發(fā)患者支氣管痙攣而導(dǎo)致哮喘發(fā)作。近年來(lái)，呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）被用于患者氣道炎性反應(yīng)的評(píng)估。眾所周知，氣道高反應(yīng)性是由氣道慢性過(guò)敏反應(yīng)性炎性反應(yīng)所致，那么反映氣道炎性反應(yīng)的FeNO是否可用于判定氣道高反應(yīng)性呢？我們擬對(duì)慢性咳嗽患者進(jìn)行FeNO檢測(cè)和支氣管激發(fā)試驗(yàn)并以后者為“金標(biāo)準(zhǔn)”，探討FeNO檢測(cè)在判定氣道高反應(yīng)性中的價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取因慢性咳嗽在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肺功能室行支氣管激發(fā)試驗(yàn)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65歲，性別不限；（2）咳嗽時(shí)間大于8周，以咳嗽為唯一或主要癥狀，且胸部影像學(xué)檢查結(jié)果未提示肺部有明顯病變；（3）能配合FeNO檢測(cè)和支氣管激發(fā)試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有吸煙史；（2）既往有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張癥等肺部慢性疾病史；（3）4周內(nèi)有上呼吸道感染史；（4）4周內(nèi)有過(guò)敏性鼻炎發(fā)作史；（5）4周內(nèi)全身應(yīng)用或局部吸入糖皮質(zhì)激素；（6）6h內(nèi)應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑；（7）檢查當(dāng)天服用抗過(guò)敏藥物。

1．2 研究方法 受試者在靜息狀態(tài)下先進(jìn)行Fe－NO測(cè)定，再進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)。

1．2．1 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 采用德國(guó)Jaeger公司生產(chǎn)的MS－PFT肺功能儀；以乙酰甲膽堿為激發(fā)劑，激發(fā)劑量依次為0．015、0．03、0．06、0．12、0．24、0．36、0．48、0．96mg。 當(dāng) 第 1 秒 用 力 肺 活 量（FEV1）降至基礎(chǔ)值的80%以下時(shí)停止試驗(yàn)，判定為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，以FEV1下降20%時(shí)吸入的乙酰甲膽堿累積劑量（PD20－FEV1）為定量指標(biāo)。

1．2．2 FeNO測(cè)定 采用瑞典Aerocrine公司生產(chǎn)的NIOX FeNO測(cè)定系統(tǒng)檢測(cè)FeNO，嚴(yán)格按照操作指南進(jìn)行操作。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)值變量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)法，分類(lèi)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。以支氣管激發(fā)試驗(yàn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic curve，ROC）曲線(xiàn)，以約登指數(shù)最大值為最佳閾值。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 患者支氣管激發(fā)試驗(yàn)以及FeNO檢測(cè)結(jié)果73例受試者入選，其中支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性者35例（陽(yáng)性組），陰性者38例（陰性組）。陽(yáng)性組中男性10例，女性25例，年齡（38．94±12．82）歲；陰性組中男性13例，女性25例，年齡（38．79±12．23）歲；兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。兩組患者FEV1和FeNO水平的比較見(jiàn)表1。

表1 陽(yáng)性組與陰性組FEV1和FeNO的比較

2．2 FeNO判定氣道高反應(yīng)性的價(jià)值 以支氣管激發(fā)試驗(yàn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制FeNO水平用于判定氣道高反應(yīng)性的ROC曲線(xiàn)，ROC曲線(xiàn)下面積為0．905，95%可信區(qū)間為0．839～0．970，見(jiàn)圖1。約登指數(shù)最大值為0．688，相對(duì)應(yīng)的判定氣道高反應(yīng)性的最佳閾值為22．5ppb，見(jiàn)圖2；此時(shí)的敏感度為71．43%，特異性為97．37%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96．15%，陰性預(yù)測(cè)值為78．72%。但是，F(xiàn)eNO與PD20－FEV1無(wú)線(xiàn)性相關(guān)性（r＝－0．234，P＝0．177）。

圖1 FeNO用于判定氣道高反應(yīng)性的ROC曲線(xiàn)

圖2 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和陰性患者的FeNO分布散點(diǎn)圖

3 討 論

支氣管激發(fā)試驗(yàn)對(duì)慢性咳嗽病因的鑒別診斷具有一定價(jià)值，但該項(xiàng)檢查有一定的風(fēng)險(xiǎn)，且不能直接反映患者氣道的炎性反應(yīng)水平。FeNO水平能直接反映患者氣道的炎性反應(yīng)水平，且具有簡(jiǎn)便、安全等優(yōu)勢(shì)，故其在哮喘的鑒別診斷中越來(lái)越受到重視［2］。

本研究表明，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性組患者的FeNO水平顯著高于陰性組患者（P＜0．05）。繪制FeNO水平用于判定氣道高反應(yīng)性的ROC曲線(xiàn)，曲線(xiàn)下面積為0．905，這表明FeNO檢測(cè)可用于慢性咳嗽患者氣道高反應(yīng)性的篩查。以22．5ppb作為判定氣道高反應(yīng)性的最佳閾值，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為96．15%和78．72%，這表明如患者的FeNO水平大于22．5ppb，則可判定患者有氣道高反應(yīng)，小于該閾值則不能完全排除患者有氣道高反應(yīng)。對(duì)于慢性咳嗽患者，行FeNO檢測(cè)有助于診斷CVA。此前，一些研究［3－5］表明，F(xiàn)eNO 檢測(cè)有助于支氣管哮喘或CVA的診斷，但閾值為7～40 ppb。鑒于此，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大受試者的樣本量，以制定適合我國(guó)人群的FeNO檢測(cè)閾值。

由于FeNO與PD20－FEV1之間無(wú)線(xiàn)性相關(guān)性，故氣道炎性反應(yīng)水平與氣道高反應(yīng)性并不一致，這與此前的部分研究報(bào)告［4，6］不符。其實(shí)，盡管氣道炎性反應(yīng)是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的主要影響因素，但遺傳因素、神經(jīng)－受體等因素均會(huì)對(duì)氣道高反應(yīng)性造成影響。此外，本次研究的樣本量偏少亦是一個(gè)影響因素。

綜上所述，F(xiàn)eNO是判定氣道高反應(yīng)性的較好的指標(biāo)，檢測(cè)FeNO有助于慢性咳嗽的鑒別診斷。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組．咳嗽的診斷與治療指南（2009版）［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：407－413．

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