承德地區(qū)醫(yī)院電子病歷現(xiàn)狀調(diào)查及分析

高靖，楊惠祥，于俊樂，孫寶山

1.天津工業(yè)大學(xué) 計算機科學(xué)與軟件學(xué)院，天津 300171

2.石家莊市第一醫(yī)院 信息中心，河北 石家莊 050011

0 前言

醫(yī)療衛(wèi)生信息化是新醫(yī)改的重要組成部分，而電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）的建立和完善程度是醫(yī)院信息化水平的重要標志。為了解河北省承德地區(qū)EMR建設(shè)和使用的現(xiàn)狀，本課題組對該地區(qū)二級以上公立醫(yī)院的EMR情況進行調(diào)查，分析制約醫(yī)院EMR發(fā)展的主要因素，并提出解決方法。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

承德地區(qū)19家二級以上公立醫(yī)院的信息中心主管及維護人員共98人，包括信息中心主管19人、維護人員79人。其中三級醫(yī)院3家、二級醫(yī)院16家。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查采用自行設(shè)計的問卷，現(xiàn)場發(fā)出并收回。該問卷共包含15題，涉及“EMR建設(shè)及應(yīng)用”和“制約EMR發(fā)展的因素”兩部分。課題組共發(fā)放問卷98份，收回89份，有效問卷81份，有效率82.7%。問卷收回后對有效問卷的數(shù)據(jù)進行審核并編碼。數(shù)據(jù)采用Excel進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 EMR建設(shè)及應(yīng)用情況

2.1.1 EMR系統(tǒng)建設(shè)情況

參與調(diào)查的19家醫(yī)院中，其中，有13家（68.42%）已經(jīng)使用了EMR、3家（15.75%）正在建設(shè)中、2家（10.53%）在未來一年內(nèi)有建設(shè)計劃、1家（5.3%）還沒有計劃。3家三級醫(yī)院全部建立了EMR系統(tǒng)。應(yīng)用EMR的13家醫(yī)院中，綜合性醫(yī)院8家（61.5%）、專科醫(yī)院5家（38.5%）。各醫(yī)院建立EMR的時間在2007～2012年之間，其中在2010年建立的有10家。

2.1.2 EMR系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化程度情況

結(jié)構(gòu)化電子病歷（Structured EMR）是指從醫(yī)學(xué)信息學(xué)的角度將以自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學(xué)術(shù)語的要求進行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型（面向?qū)ο螅┙Y(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫中。半結(jié)構(gòu)化的電子病歷是指有部分文檔信息可以轉(zhuǎn)化為關(guān)系型結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲。在非結(jié)構(gòu)化電子病歷（Non-Structured EMR）系統(tǒng)中，除了表格數(shù)據(jù)外，所有的醫(yī)療文書都以文本的方式保存到數(shù)據(jù)庫中。在調(diào)查的13家應(yīng)用EMR的醫(yī)院中，5家（38.46%）采用結(jié)構(gòu)化方式、7家（53.85%）采用半結(jié)構(gòu)化方式、只有1家（7.69%）采用純文本非結(jié)構(gòu)化方式。

2.1.3 EMR系統(tǒng)在數(shù)據(jù)安全保護方面的情況

目前，EMR常用的數(shù)據(jù)安全保護方式有物理隔離和數(shù)據(jù)雙機熱備份兩種方式。結(jié)果顯示，13家醫(yī)院中有12家（92.3%）醫(yī)院采取了數(shù)據(jù)安全保護方式，其中,11家（84.6%）醫(yī)院采取物理隔離方式；10家（76.9%）醫(yī)院采用數(shù)據(jù)雙機備份方式，只有1家（7.7%）醫(yī)院沒有采取任何措施。

2.1.4 EMR系統(tǒng)含醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)活動記錄和信息的狀況

按照衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，EMR應(yīng)該包含病歷、處方、病程記錄等16類醫(yī)療活動的記錄與信息。從調(diào)查的數(shù)據(jù)來看，8家（61.5%）醫(yī)院EMR系統(tǒng)中包含的相應(yīng)記錄超過10條以上，見圖1。

圖1 EMR系統(tǒng)包含醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)活動記錄和信息的狀況

2.1.5 EMR系統(tǒng)與其他臨床信息系統(tǒng)的整合情況

EMR系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（Laboratory Information System，LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）、放射信息系統(tǒng)（Radiology Information System，RIS）、超聲影像系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、重癥監(jiān)護系統(tǒng)、臨床決策系統(tǒng)的無縫整合和導(dǎo)入狀況，見圖2。調(diào)查顯示，12家（92.3%）醫(yī)院EMR系統(tǒng)與HIS實現(xiàn)了無縫整合和導(dǎo)入，而臨床決策系統(tǒng)等智能化高、專業(yè)性強的系統(tǒng)整合和導(dǎo)入比較少。

圖2 EMR系統(tǒng)與其他臨床信息系統(tǒng)的整合狀況

2.1.6 EMR系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)的對接情況

參與調(diào)查的13家醫(yī)院中，11家（84.6%）與醫(yī)保系統(tǒng)實現(xiàn)無縫對接、10家（76.9%）實現(xiàn)了與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)的對接。

2.2 制約EMR發(fā)展的因素

本次調(diào)查中，在關(guān)于“制約EMR發(fā)展的因素”部分，82.1%的被調(diào)查者認為EMR系統(tǒng)自身的功能和安全技術(shù)需進一步完善，95.0%的被調(diào)查者表示EMR需有明確的法律、法規(guī)保障，75.3%的被調(diào)查者選擇EMR的建設(shè)需上級部門及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)加強支持。

3 討論

3.1 承德地區(qū)EMR系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀

EMR的應(yīng)用是醫(yī)院臨床診療正規(guī)化管理的核心。按照《2009年醫(yī)改新方案》中“以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進醫(yī)院信息化建設(shè)”要求，EMR建設(shè)成為醫(yī)院信息化建設(shè)熱點。本次調(diào)查顯示，承德地區(qū)三級醫(yī)院均已經(jīng)建立EMR系統(tǒng)，二級醫(yī)院中大多數(shù)也已經(jīng)或正在建設(shè)EMR，而且建立時間集中在2010年，這與新醫(yī)改要求相一致，表明EMR建設(shè)需要強有力的政策推動。

調(diào)查顯示，已經(jīng)應(yīng)用EMR的醫(yī)院基本都采用了結(jié)構(gòu)化和半結(jié)構(gòu)化的方式。與非結(jié)構(gòu)化的EMR相比，結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化EMR既減少了醫(yī)生書寫病歷的時間，提高了工作效率，又能對病歷質(zhì)量實時監(jiān)控和終末質(zhì)控，同時為醫(yī)療數(shù)據(jù)的查詢、統(tǒng)計工作提供便利。

EMR系統(tǒng)的安全性是人們最關(guān)注的問題之一，常用的數(shù)據(jù)安全保護方式有物理隔離和數(shù)據(jù)雙機熱備份兩種。物理隔離是指內(nèi)部網(wǎng)不直接或間接地連接外部公共網(wǎng)，其目的是保護路由器、工作站、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器等硬件實體和通信鏈路免受自然災(zāi)害、人為破壞和搭線竊聽攻擊。雙機熱備份系統(tǒng)多采用“心跳”方法保證主系統(tǒng)與備用系統(tǒng)的聯(lián)系。“心跳”指的是主從系統(tǒng)之間相互按照一定的時間間隔發(fā)送通訊信號，表明各自系統(tǒng)當(dāng)前的運行狀態(tài)。一旦“心跳”信號停止即表明主機系統(tǒng)發(fā)生故障，或者備用系統(tǒng)無法收到主機系統(tǒng)的信號，則系統(tǒng)的專用管理軟件將系統(tǒng)資源轉(zhuǎn)移到備用系統(tǒng)，主機停止工作，備用系統(tǒng)將替代主機發(fā)揮作用，以保證網(wǎng)絡(luò)服務(wù)運行不間斷。其中，物理隔離是最基本的保護方式。調(diào)查表明應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院均重視信息系統(tǒng)的安全問題，采取了相應(yīng)的數(shù)據(jù)安全保護方式。

按照衛(wèi)生部《電子病歷基本框架與數(shù)據(jù)標準》的規(guī)定，EMR應(yīng)該包含病案首頁、門（急）診病歷、門（急）診處方、檢查檢驗記錄、知情文件、住院病程記錄、住院醫(yī)囑、出院記錄、轉(zhuǎn)診（院）記錄等16類信息。調(diào)查結(jié)果提示，60%以上醫(yī)院的EMR系統(tǒng)中包含的相應(yīng)記錄超過10條以上，基本達到了規(guī)定要求，能夠滿足臨床工作的需要。但包含全部16類信息的醫(yī)院只有1家，說明今后在EMR系統(tǒng)的具體內(nèi)容建設(shè)上還需進一步完善。

本次調(diào)查中關(guān)于EMR系統(tǒng)與其他臨床信息系統(tǒng)整合情況的結(jié)果，既反映了HIS的普及情況，又反映出臨床工作中對于EMR系統(tǒng)整合其他臨床信息系統(tǒng)所產(chǎn)生信息需求的迫切性[1-2]。

隨著醫(yī)改工作的繼續(xù)深入，以“病人”為核心的醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)與醫(yī)療保障系統(tǒng)的全面對接迫在眉睫。調(diào)查表明，因該問題除技術(shù)因素外更涉及多個政府部門的相互協(xié)調(diào)，EMR系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)等醫(yī)療保障系統(tǒng)的接口完善工作需要繼續(xù)推動。

3.2 完善EMR系統(tǒng)功能，滿足臨床業(yè)務(wù)需求

在醫(yī)院實際工作中，由于與EMR密切相關(guān)的臨床決策系統(tǒng)、知識庫、科研系統(tǒng)建設(shè)上的嚴重滯后，使得EMR事實上成為了紙質(zhì)病歷的電子化形式。同時，目前的EMR系統(tǒng)更側(cè)重于西醫(yī)常規(guī)科室的應(yīng)用，忽略了中醫(yī)和專科業(yè)務(wù)的需求，在應(yīng)用上限制了其進一步發(fā)展。因此，EMR系統(tǒng)提供商應(yīng)加強對醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)、流程和管理的了解，不斷完善系統(tǒng)功能，以滿足EMR在實際工作中的深度、廣度、與其他信息系統(tǒng)的整合度、以及不同臨床科室專業(yè)化的需求。

3.3 建立第三方認證，提供安全保障

隨著技術(shù)的發(fā)展和社會的需要，EMR將會在一個開放的網(wǎng)絡(luò)中應(yīng)用。所謂建立基于第三方的EMR系統(tǒng)，就是由一個獨立于醫(yī)院與病人之外的擁有絕對權(quán)威的第三方認證機構(gòu)，利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在Internet上提供的EMR系統(tǒng)。第三方機構(gòu)統(tǒng)一制訂包括存儲結(jié)構(gòu)、專業(yè)術(shù)語及通訊接口和安全性等在內(nèi)的標準化的EMR系統(tǒng)，以解決目前國內(nèi)各系統(tǒng)之間難于異地信息共享、數(shù)據(jù)互訪及交換的問題；同時第三方機構(gòu)獨立對醫(yī)院和病人用戶進行管理，如用戶的開戶、更名、注銷等，并確保自身的安全，防止非授權(quán)的訪問，防止敏感信息被竊取、修改、插入、刪除等破壞，提供安全審計的依據(jù)，確保EMR安全可靠[3]。

3.4 健全法律法規(guī)建設(shè)，保證EMR的法律效力

EMR的法律效力是影響其發(fā)展速度的核心問題之一，切實解決EMR作為法律證據(jù)的問題是其廣泛應(yīng)用的關(guān)鍵。從2002年出臺的《醫(yī)療事故處理條例》中可以明確看到紙質(zhì)病歷在醫(yī)療賠償訴訟、司法鑒定、保險理賠等方面的法律作用。2010年3月1日衛(wèi)生部施行的《病歷書寫基本規(guī)范》對各醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫行為更進行了詳細規(guī)范，傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的法律地位明確。與之相比較，EMR沒有相關(guān)法律法規(guī)的保證，其法律效力有待進一步探討[4-5]。我國2005年實施的《電子簽名法》雖然承認電子文件與書面文件具有同等效力，但該法規(guī)是以電子商務(wù)和電子政務(wù)作為其適用范圍，至于EMR這一特殊的電子形式能否延伸適用，目前尚未明確規(guī)定。因此，相關(guān)部門需要出臺配套的法律法規(guī)，使EMR的使用具有證據(jù)效力。

3.5 擴大媒體宣傳，加強政府支持

EMR自身的特點決定其產(chǎn)生的效益多是長期的[6-8]、間接的，難以在短期內(nèi)直接創(chuàng)造可觀的經(jīng)濟收入。本調(diào)查顯示，整體而言，受醫(yī)院現(xiàn)有管理理念和模式限制，醫(yī)院相關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)對EMR的認識停留于表面化，對其進一步發(fā)展的需求不強。為促進EMR系統(tǒng)的進一步建設(shè)發(fā)展，各相關(guān)部門要與媒體合作，加強宣傳，提高大眾對EMR的認知度，促進EMR的應(yīng)用。另外，醫(yī)院主管機構(gòu)應(yīng)加強對EMR建設(shè)的人力、物力支持，增加專業(yè)人員和資金投入，大力推進EMR的建設(shè)發(fā)展。

近20年來，我國醫(yī)院的EMR系統(tǒng)在研究和應(yīng)用方面得到高速發(fā)展，但在發(fā)展中也存在著一些問題。只要我們找出原因和解決問題的對策，加強管理，EMR的質(zhì)量和功能會得到進一步提高和完善，也會給臨床醫(yī)生、醫(yī)院和患者帶來更多的益處。

[1]崔泳.2010中國大型醫(yī)院電子病歷應(yīng)用狀況調(diào)研報告[J].中國信息界(e醫(yī)療),2011,(2):25-35.

[2]馬如慧.電子病歷在臨床應(yīng)用中的問題探討[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2011,26(1):75-76.

[3]趙林度.電子商務(wù)理論與實務(wù)[M].北京:人民郵電出版社,2001:99-126.

[4]高靖,楊惠祥.淺析電子病歷的法律效力[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2012,7A(33):42-43.

[5]蘇軍霞,柯尊彬.電子病歷應(yīng)用中面臨的問題及發(fā)展需求[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,(7):118-120.

[6]任彩玲.電子病案遭遇三大障礙[J].信息系統(tǒng)工程,2008,2(170):28-30.

[7]徐春華.關(guān)于當(dāng)前電子病歷發(fā)展的思考[J].中國信息界(e醫(yī)療),2011,(2):12-13.

[8]袁雪莉.電子病歷的現(xiàn)狀與難點分析[J].計算機與現(xiàn)代化,2010,(10):198-200,204.