加強設備配置管理，遏制“以械養醫”

張波，于洋，陳英海

大連醫科大學附屬二院 a.設備部；b. 腫瘤放療科，遼寧 大連 116027

0 前言

看病難、看病貴已成為社會重大的民生問題之一，近幾年群眾普遍反映醫療收費價格偏高，其主要原因是由于政府財政投入減少，使相當多的公立醫療機構“以藥養醫”。20世紀80年代初，政府對公立醫療機構的財政補貼占30%左右，現在只有6%～8%[1]，見表1。國家針對醫療機構“以藥養醫”的現象，采取了建立基本藥物制度的方法來解決。已有60%的政府辦基層醫療衛生機構實行了國家基本藥物制度。網上招標、統一配送，實行零差率，很多省通過這樣的做法，使得藥價降低了25%～50%。基本藥物全部納入基本藥品保障報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。

這些措施的實施有效地減輕了居民的就醫負擔，但同時也降低了臨床機構的收入。在目前國家衛生經費投入嚴重不足的情況下，各臨床機構為了滿足自身的發展和應付日益高漲的人力成本，就不得不想盡各種方法來努力創收，增加效益。于是在藥品收入比例下降的同時，檢查治療收入比重大幅度提升。2002年全國城市醫院檢查治療收入占醫療收入的42%，到2006年提升到51%。這時就要謹防“以藥養醫”演變為“以械養醫”[2-3]。降低藥費的作用被重新增加的檢查費用所沖銷。以福建省為例，在大型醫用設備檢查和治療價格調整后，設備檢查費用占當年福建省人均可支配收入的1.45%，略高于調價前的1.26%[4]。

誠然隨著現代醫學科技的高速發展，臨床高新技術醫用設備層出不窮。在高新技術醫用設備給臨床疾病診斷和治療帶來便利的同時，也導致了醫院經營成本和醫療服務價格的不斷上升[5-6]。一方面由于利益原因，為了增加收入，可能會給患者過度檢查，造成“看病難，看病貴”；而另一方面由于盲目引進，可能會造成設備開機率不高，大量閑置，形成資源浪費。

大型醫用設備由于價格昂貴，因此它的配置和使用，需要消耗大量的社會資源。在目前我國衛生資源嚴重不足的情況下，如果不對大型醫用設備配置進行嚴格管理、科學規劃，勢必會造成新的衛生資源浪費，影響就醫的公平性和可及性[7-8]。

1 “以械養醫”現象

據2009年中國衛生局統計[1]，全國門診病人次均醫藥費中，檢查費用的比例逐年上升，而藥費的比例在國家管控下已逐年下降，見表2。值得注意的是，全國大部分地區門診費用未納入醫保統籌，而全為自費，檢查費用的增加無形中也增加了患者就醫費用。

2 通過對某三甲醫院的數據進行實證分析

如表3，該醫院幾項大型設備檢查的收入總和占醫院的總收入比例呈逐年增加的趨勢，相反藥品收入比例有下降趨勢。可證明，“以械養醫”的現象確實存在。可見，醫療設備數量的急劇增加，隨之而帶來了檢查量的急劇增加，給醫院帶來豐厚利潤的同時，也增加了就醫的成本。

表1 全國綜合醫院收入

表2 全國門診病人次均醫藥費

表3 某三甲醫院的2003～2010年年收入狀況

3 討論與建議

國外利用技術評估和循證醫學的方法，進行指標量化處理，對醫療設備進行嚴格科學管理[9-10]。因此，我國在大型醫用設備的管理上可以借鑒國外的先進理念，也制定一套科學的、符合中國國情的、具有操作性的管理辦法。

3.1 對大型檢查進行補償

增設藥事服務費，是國家取消藥品加成后保證醫院合理補償的措施之一，是保證公立醫院公益性的一項重要設計[11-12]。藥事服務費是藥物管理的基本成本和醫務人員藥事服務的技術勞動價值。可否仿效增設藥事服務費方法，對大型設備檢查進行基本費用補償，以降低患者就醫費用，抵消醫療機構盲目引進高新設備，增加創收的熱情。在目前，政府如若不加大對醫療機構的財政補償，醫院的發展就會舉步維艱，購買不了好的設備，利益最終受損的還是患者。

3.2 增強醫患雙方的信任

隨著醫療糾紛的不斷出現，醫患矛盾日益突出，“舉證倒置”方案的出臺，使得許多醫務人員為了更好地保護自己，減少誤診、漏診或錯診的出現幾率，變得格外的謹慎小心，有些即使憑借自己的經驗能判斷的問題，如果沒有儀器設備的診斷結果，也不敢“輕易”下結論。這種不顧患者經濟承受能力、過分依賴診斷設備的“設備依賴癥”必然導致設備的過度使用。為了避免這種情況下的設備過度使用，需要增強醫患雙方彼此信任，在醫療事故處理中公平引進第三方，同時醫護人員也要加強自身專業教育和醫學倫理教育。

3.3 加大懲罰力度

提高檢查陽性率的國家標準，建立具有可執行性的懲罰制度。只有加大執法力度，增加違規成本，才能從根本上杜絕違規配置和違規使用的現象。

3.4 要重視衛生技術評估對醫療行為的影響

在我國，衛生技術評估尤其更為迫切，我國的衛生保健服務體制正處于改革和轉型過程中。運用衛生技術，特別是運用高新衛生技術以增加衛生服務部門的收入，成為醫院經營的主要手段[13]，這造成了我國濫用衛生高新技術十分嚴重的現象，不僅影響了醫療質量，而且還大大加重了病人的負擔，使許多病人不能就醫或難以就醫，嚴重地浪費了衛生資源。通過衛生技術評估以規范技術的使用，扼制醫療費用的過度上漲，已經成為當務之急。

如加拿大在1993～1994年針對部分一次性醫療器械的再利用，從安全性、法律和倫理方面進行了評估，發現血液透析儀和心導管可以安全地再利用，衛生部采納報告的建議，向各地區醫學委員會和醫院推廣，每年節約7百萬美元[14]。

3.5 加強衛生行政科學管理[15-17]

衛生行政管理中，要重視利用衛生技術評估和循證醫學的先進手段。許多歐洲國家，如意大利、德國、希臘、波蘭、匈牙利、捷克、羅馬尼亞和立陶宛等在制定衛生政策時，都重視參考或使用HTA（衛生技術評估）信息幫助決策。美國耗費了全球最高的人均醫療費用，但其可見衛生資源和醫療服務質量與其費用并不成正比關系。經研究表明[7]，HTA是影響國家衛生服務成本-效果比值最重要因素之一。作為世界上最大的發展中國家，我們與發達國家相比，人均醫療費用反差巨大。要盡快使我國的衛生服務綜合水平升位，必須從提高衛生決策水平、提高衛生行政管理和衛生研究能力著手，使我國的醫療衛生成本-效果位次比最佳。

4 結束語

可喜的是，在增設醫事服務費用、取消藥品加成的同時，北京市也已經開始著手規范公立醫院的檢查行為。按照北京市公立醫院改革方案的要求，正在考慮降低CT、核磁這種大型設備的檢查費用，有關部門也要嚴格控制公立醫院建設規模和大型設備購置，從源頭上杜絕醫院盲目擴張、過度檢查等現象。

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