城鄉統籌基本醫療保障體系研究

常仁珂

（河南大學，河南 開封 475004）

一、城鄉醫療保障體系的現狀

我國城鄉醫療保障體系由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助組成。當前，我國基本醫療保障體系存在著明顯的城鄉二元性，其二元性主要表現在制度模式、城鄉醫療資源分配等方面。

（一）制度模式多元化、碎片化

我國的基本醫療保障制度是多頭管理、多層次分類、分割封閉運行的。因為劃分標準不同，基本醫療保障制度呈現出碎片化狀態。包括城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險等。基本醫療保險的統籌層次不高、保障能力弱阻礙了勞動力地區之間的流動、身份的轉變，也使社會保險基金抗風險能力減弱，不利于社會保險互助共濟功能的實現。由于管理部門的不統一，出現了管理重復、錯位的現象，造成了重復參保，違背了社會保障公平的原則，增加了政府管理的成本，降低了行政服務效率。因此，亟需建立城鄉統籌的醫療保障體系，縮小城鄉差距，實現社會公平，促進我國社會保障事業健康有序地發展。

（二）城鄉醫療資源分配不均

城鄉醫療資源的分配狀況直接影響到城鄉醫療保障的效果。我國衛生機構數目龐大，但是城鄉之間差異明顯，三甲以上的醫院幾乎都分布在城市中，農村只有衛生所、門診等，許多疾病得不到救治。據衛生部的數據統計，截至2012年末全國醫療衛生機構床位572.5萬張,其中醫院416.1萬張(占72.7%),基層醫療衛生機構132.4萬張(占23.1%)。基層醫療衛生機構床位的限制也使農村群眾的看病就醫難更為突出。在2012年末衛生人員總數中，衛生技術人員667.9萬人，鄉村醫生和衛生員109.4萬人。如附表所示，城市和農村每千人口衛生技術人員數對比，雖然總體都在增長，但農村遠遠落后于城市。同時，按照市場和慣性，新增醫療資源仍會向大城市、大醫院集中。

二、統籌城鄉醫療保障體系的必要性和可行性

在我國，由于城鄉二元經濟結構體制的影響，城鄉醫療資源配置差異較大，先進的醫療器械、人才儲備都集中在城市，農村投入嚴重不足。醫療保障的城鄉二元性，不但沒能使醫療保障促進社會公平的作用發揮出來，某種程度上甚至拉大了城鄉之間的收入差距，加劇了社會的不公平。城鄉差距進一步擴大還會影響社會穩定。因此，消除制度差別，實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作基本醫療保險的一體化建設，既是醫療保障發展的要求，也是社會穩定、經濟增長的客觀需要。

（一）統籌城鄉醫療保障體系的必要性

從世界范圍來看，在任何一個國家、地區內部，一種制度的實施是由同一個部門管理。在我國，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險歸屬于人力資源與社會保障部門，新型農村合作醫療歸屬于衛生部門。這種多頭管理、分散實施就會導致醫療保險轉移接續困難、部門之間出現利益分割、城鄉醫療保障發展不均衡、矛盾日益突出，從而阻礙了我國社會保障事業的發展。同時，由于財政用于農村衛生事業支出的比重逐年減少，農民無法享有與城鎮居民同等的醫療保障權利。城鄉醫療保障二元制度設計上的差異增大了整個社會的貧富差距，潛伏著不穩定因素，不利于社會穩定的發展。因此，全面構建統籌城鄉的醫療保障體系是必要且亟待解決的。

（二）統籌城鄉醫療保障體系的可行性

由于我國城鄉二元醫療保障制度弊端的凸顯，全國已有部分地區開展了醫療保險城鄉統籌。特別是天津、廣東等地施行的模式值得借鑒。天津2009年將城鎮居民醫療保險與“新農合”合并為城鄉居民醫療保險，并與城鎮職工醫療保險基金并網，由人力資源與社會保障局管理。而東莞采取的模式是將城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療三項制度合一。制度的設計打破了戶籍界限，實現了轉移接續的無縫對接，這樣就體現了社會保障的公平性，基金的互濟能力增強。

殷俊、陳天紅在2012年提到，隨著城市化進程的加快，人口結構以及職業身份變化加快，社會基本醫療保險制度在城鄉、職業和地區之間的制度整合政策銜接顯得尤為迫切。同時，從取消戶口限制，統一各級財政補助資金，提高醫療資源使用率和醫療保險待遇水平等方面給出了建議。翟紹果、仇雨臨認為，隨著新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險的補助標準、報銷比例和封頂線等不斷提高，三項制度的償付水平、償付范圍逐步接近，為制度銜接打下了基礎。

三、全面建立城鄉統籌的基本醫療保障體系建議

（一）建立持續穩定的參保機制與基金籌集機制

構建統籌的基本醫療保險制度，首先要完善全民醫保，按照社會保險法的規定，轉變思路，擴大參保面。建立全民參保機制，使群眾認識到主動參保是公民應當履行的社會管理義務，主動參保續保；經辦機構要把擴面重點由追求數字轉變為轉換機制，講求擴面的成本和效率,加大建立機制力度，通過支付制度改革，提高醫療服務“性價比”，減輕個人負擔，增強參保的積極性和凝聚力。

建立城鄉統籌的基本醫療保險制度，必須要建立合理穩定的基金籌集機制，明確參保人員醫療費用與總籌資的關系及經濟社會發展走勢，建立基金預算體系，包括收入預算中實行以支定收，通過精算確定費率，在征繳中一定要夯實費基，按照確定的費率確保征繳到位。

（二）財政傾斜，合理布局醫療機構

由于我國目前大部分農村醫療條件落后，醫療水平低下，即使農民參加醫療保險，仍然面臨“看病難”的尷尬處境。因此，國家應對貧困地區適當地進行財政傾斜，加大中央對農村醫療機構的建設力度，進行專項撥款，建設現代化的醫療機構。同時，實施農村醫生培養計劃，財政出資培養具有專業技能強、水平素質高的醫護人員，合理地布局醫療資源。城市醫院與農村醫院之間實施定點幫扶政策，主治醫生交換輪流上崗，不斷提升農村醫療機構的醫療水平，從而不斷縮小城鄉之間的差距。

（三）加快城鎮醫保與新農合的并軌

建立城鄉統籌的基本醫療保障體系，最主要的就是要打破城鄉差別，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，充分破解城鎮居民醫療保險、“新農合”分離造成的服務不均衡、運行不順暢、管理成本高等“頑癥”。

1.由于我國各地區經濟發展的不平衡，在城鄉醫療保障實施方面，各地區也有明顯的差異。因此，在醫療保障的統籌方面，可采取分步走的方法，有條件的地區應先將城鎮居民醫保與新農合兩項制度并軌，實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度，從而逐步擴展開來，以點帶面，逐步地實現城鎮醫保與新農合的并軌。并鼓勵發展多層次的補充醫療保險。

2.在機構設置方面，將城鎮居民醫保和新型農村合作醫保經辦機構合并為城鄉居民醫保經辦機構，并廣泛推行社會保障卡，將城鎮居民醫療保險網與新農合醫療保險網合并，實行現代化的網絡管理。

（四）完善基金監管

基金的安全與否，直接關系到廣大參保人員的切身利益。隨著國家和社會的日益重視，醫療保險基金的監督制度建設日漸完善，收支規模迅速增長，運營管理逐步規范，基金安全程度逐步提高。但是，在基金的運營過程中，仍有個別的地方出現工作人員貪污、擠占和挪用社會保險基金的問題。建立城鄉統籌的基本醫療保險制度必須要保證醫療保險基金的有效安全運營，因此，完善基金的監督管理任重道遠。

1.制度建設層面：只有制定完善規范的制度，嚴格地按照制度執行，才能保證政策的順利實施。因此，應按社會保險法及相關政策，統籌兼顧，嚴密合理地制定監管制度。

2.健全監督措施：對基金的監管主要對涉及基金的相關環節進行監控，保證各個環節監督到位、措施得力。（1）對社保經辦過程全程監控。（2）對參保人就醫行為實行全程監管，防范欺詐騙保。凡是與基金有聯系的機構和人員，都要有相應的監管和處罰措施。

3.加強社會監督。在基金監管方面，社會監督也發揮著舉足輕重的作用。群眾的眼睛是雪亮的，鼓勵人民群眾、新聞媒體參與到基金監督中去，通過輿論的力量，扭轉在基金運營過程中出現的違規操作、貪污、騙保現象。

附表 全國每千人口衛生技術人員數

[1]林森.城鄉醫療保險制度整合的實踐與思考[J].長春大學學報，2013，（1）.

[2]殷俊，陳天紅.中國城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療銜接路徑探討——基于湖北省武漢市的實證分析[J].社會保障研究，2012，（3）.

[3]仇雨臨，翟紹果，郝佳.城鄉醫療保障的統籌發展研究：理論、實證與對策[J].中國軟科學，2011，（4）.

[4]翟紹果，仇雨臨.城鄉醫療保障制度的統籌銜接機制研究[J].天府新論，2010，（1）.

[5]李亞青，申曙光.我國三大醫保制度整合的現實基礎分析[J].中國醫療保險，2010，（1）.

[6]向春玲.建立城鄉一體的醫療保障體系——重慶市城鄉一體醫療保障制度建設調查[J].中共中央黨校學報，2009，（2）.

[7]王東進.構建覆蓋城鄉的醫療保障體系的戰略步驟[J].中國社會保障，2008，（8）.

[8]梁鴻，趙德余.中國貧困醫療救助模式的制度缺陷及其改進思路[J].中國衛生資源，2008，（11）.