核化生災(zāi)害醫(yī)學(xué)現(xiàn)場救援組織管理的思考

蘇劍斌，張慧洋，夏 俠，楊興龍，李彥博，張 宏，段惠娟，劉素剛

核化生災(zāi)害醫(yī)學(xué)現(xiàn)場救援組織管理的思考

蘇劍斌，張慧洋，夏 俠，楊興龍，李彥博，張 宏，段惠娟，劉素剛

核化生；災(zāi)害醫(yī)學(xué)；救援；組織管理

核化生災(zāi)害是指由放射性物質(zhì)、有毒化學(xué)物質(zhì)、病原體或生物毒素等造成人員傷亡、財產(chǎn)損失和生態(tài)破壞的現(xiàn)象[1-2]。核化生災(zāi)害主要包括由氣象、地質(zhì)或生物等因素引起的自然性災(zāi)害和由事故、恐怖活動或戰(zhàn)爭等引起的人為性災(zāi)害。核化生災(zāi)害現(xiàn)場救援任務(wù)主要包括：對受傷人員與公眾的醫(yī)學(xué)救援；對受污染地區(qū)與場所的環(huán)境救援；對受破壞交通、通訊與服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施救援；對影響生活與工作的公共秩序救援，其中首要的為醫(yī)學(xué)救援。

1 現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援的任務(wù)與特點

1.1 核化生災(zāi)害現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援的主要任務(wù) （1）分析判斷醫(yī)學(xué)損傷和救援的總體情況，為相關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)提供救援決策咨詢；（2）開展偵檢分析與流行病學(xué)調(diào)查，為致傷因素提供臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)；（3）對受傷人員迅速實施現(xiàn)場搶救，盡最大可能挽救生命；（4）對受核化沾染的傷員與公眾進(jìn)行醫(yī)學(xué)洗消，去除污染；（5）對傳染病疫區(qū)實施封控消毒殺菌，防止疫情擴(kuò)散；（6）將傷員運輸后送至專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專科治療；（7）對傷員與公眾進(jìn)行醫(yī)學(xué)防護(hù)；（8）對傷員與公眾進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.2 核化生災(zāi)害現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援的特點 與其他災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援相比，核化生災(zāi)害現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援有以下特點：（1）核化生致傷因素存在現(xiàn)場，對救援人員形成致傷風(fēng)險，需要嚴(yán)格做好自身防護(hù)；（2）傷情復(fù)雜，除核化生損傷外，常會伴有爆炸、火災(zāi)、房屋倒塌等引起的其他復(fù)合傷，救治難度大，需要較高救治技術(shù)；（3）傷情具有傳染性和接觸沾染性，易產(chǎn)生次生災(zāi)害，需要有效防止擴(kuò)散；（4）容易引發(fā)社會和心理恐慌，需要及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

2 現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援隊的人員分組與物資裝備

2.1 人員分組 核化生災(zāi)害現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援力量應(yīng)由國家或軍隊指定的專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽組的若干專業(yè)核化生醫(yī)學(xué)救援隊組成，接受國家軍地聯(lián)合指揮部的統(tǒng)一組織指揮[3]。

核化生醫(yī)學(xué)救援隊成員專業(yè)涉及衛(wèi)勤管理、核化生檢測、核化生急救、重癥救治、外傷處置、傳染病控制、流行病學(xué)調(diào)查和精神分析處置等[4]。在針對數(shù)10人以上群體性災(zāi)害性事件時，專業(yè)救援隊組成人數(shù)一般為60～100人，可分為指揮協(xié)調(diào)、專家咨詢、偵查檢測、消毒殺菌、現(xiàn)場急救、檢傷分類、去污洗消、緊急救治、傷員后送、心理咨詢、擔(dān)架保障、車輛保障等小組。救援隊可根據(jù)上級指示、任務(wù)性質(zhì)和救援需求，靈活抽組隊員。

2.2 物資裝備 核化生災(zāi)害現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援的物資與裝備主要包括：指揮裝備、救援標(biāo)識、防護(hù)裝備、偵察檢測裝備、檢傷分類裝備、急救藥品器材、醫(yī)學(xué)洗消裝備、消毒殺菌裝備、傷員運輸裝備、車輛裝備、救援信息系統(tǒng)、防治宣傳材料等。

3 現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援的展開

3.1 救援流程 核化生救援隊根據(jù)軍地聯(lián)合指揮部下達(dá)的救援命令，迅速集結(jié)機(jī)動至受災(zāi)區(qū)域，了解受災(zāi)情況，選擇適當(dāng)場地，展開各救援小組和救護(hù)站，對災(zāi)區(qū)進(jìn)一步實施偵察檢測與流行病學(xué)調(diào)查，對傷員依序?qū)嵤┚o急搶救、分類、洗消、內(nèi)外科救治、心理疏導(dǎo)、后送等醫(yī)學(xué)處置，對污染區(qū)實施消毒殺菌等防疫處置，救援結(jié)束后根據(jù)命令撤收返回。

3.2 布局展開 一般將救援場所劃分為污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)，各區(qū)域根據(jù)任務(wù)不同分組展開救援。見圖1。

3.3 現(xiàn)場救援原則 核化生災(zāi)害現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援，應(yīng)遵循“科學(xué)合理、快速有效、生命優(yōu)先、先重后輕”等基本救治原則外，同時救援隊還要遵循以下原則。

圖1 現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援展開流程圖

3.3.1 不明確災(zāi)因，不貿(mào)然搶救 明確災(zāi)害具體原因是實施有效救援的前提。救援隊到達(dá)災(zāi)害現(xiàn)場后，應(yīng)率先盡快進(jìn)行受災(zāi)原因的調(diào)查、檢測、分析與評估，如放射源的性質(zhì)與強(qiáng)度、化學(xué)毒物的種類與濃度、致病微生物和毒素種類與感染范圍等因素，為后續(xù)救援隊的展開、合理地實施醫(yī)學(xué)防護(hù)和臨床救治方案的制定提供可靠依據(jù)。在不明受災(zāi)原因的情況下，救援隊如貿(mào)然進(jìn)入受災(zāi)區(qū)，有可能導(dǎo)致救援人員自身受到核化生損傷，以及對傷員無的放矢的治療，從而不能達(dá)到有效救援的目的。

3.3.2 不做好防護(hù)，不開始搶救 充分做好防護(hù)，貫徹“器材防護(hù)為主，醫(yī)學(xué)防護(hù)為輔”的防護(hù)策略是開展科學(xué)救援的基礎(chǔ)。核化生災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援區(qū)域現(xiàn)場依然存在輻射損傷、放射性物質(zhì)與有毒化學(xué)物質(zhì)的沾染、微生物和毒素感染的危險，救援隊在明確致傷因素后，應(yīng)迅速做好相應(yīng)醫(yī)學(xué)防護(hù)，如穿著防護(hù)服、佩戴防毒面具（口罩）、佩戴個人輻射劑量劑和劑量報警儀等，必要時服用預(yù)防藥物[5]，在充分做好自身防護(hù)的情況下，方可對受災(zāi)人員進(jìn)行搶救。

3.3.3 不徹底洗消，不后續(xù)搶救 及時徹底去污洗消是獲得成功救援的關(guān)鍵。核化生物質(zhì)污（沾）染是核化生損傷的顯著特點，對傷員的去污洗消處置和對災(zāi)區(qū)的消毒殺菌處置是核化生災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的重要環(huán)節(jié)，對污染衣物、用品和場所與沾染人體部位進(jìn)行徹底除污洗消殺菌，既可避免污染物對人員的持續(xù)損害，又可防止在后續(xù)處置中對潔凈區(qū)域、人員與物品的二次污染，是有效控制傷情和防止污染擴(kuò)散的重要手段。原則上所有污物均應(yīng)在救援現(xiàn)場的半污染區(qū)內(nèi)去除、洗消干凈，傷員也需除污清潔后方可進(jìn)行后續(xù)處置。但傷員傷口的局部污染如因現(xiàn)場醫(yī)學(xué)處置局限性而不能徹底洗消清潔時，也可在對傷口進(jìn)行充分保護(hù)防止二次污染后，將傷員運送到后方醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷口進(jìn)一步精密洗消處置。

4 現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援的日常準(zhǔn)備

現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援工作是突發(fā)的、緊張的、快速的，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對現(xiàn)場應(yīng)急救援所做的準(zhǔn)備工作應(yīng)是有計劃的、充分的、長期的?，F(xiàn)場救援的日常準(zhǔn)備工作應(yīng)包括以下方面。

4.1 思想準(zhǔn)備 專業(yè)核化生救援機(jī)構(gòu)應(yīng)利用各種時機(jī)與形式持續(xù)開展應(yīng)急救援的教育動員，不斷增強(qiáng)每一位領(lǐng)導(dǎo)、每一個科室、每一名醫(yī)務(wù)人員尤其是救援隊成員的責(zé)任感與使命感，牢固樹立“寧可備而不用，不可用而不備”的救援意識，使做好核化生應(yīng)急救援準(zhǔn)備工作成為每個人的日常自覺意識和自覺行動，確保思想上隨時保持高度警惕，行動上隨時可以投入救援。

4.2 方案準(zhǔn)備 科學(xué)完善的方案是救援成功的關(guān)鍵。針對應(yīng)急救援工作，一要制定組織指揮、分級響應(yīng)、人員分組、物資裝備、緊急收攏、機(jī)動運輸、現(xiàn)場展開、撤收返回等救援隊組織行動流程方案；二要制定偵檢、防護(hù)、分類、洗消、內(nèi)外科急救、消毒滅菌、心理疏導(dǎo)、醫(yī)療后送、專科治療等專業(yè)救治技術(shù)方案。細(xì)致嚴(yán)密的方案使應(yīng)急救援工作規(guī)范有序。

4.3 人員準(zhǔn)備 一要建立健全應(yīng)急救援組織機(jī)構(gòu)和救援隊伍，抽組各部門、科室人員組成救援隊，明確各組人員與崗位職責(zé)，同時指定預(yù)備替補(bǔ)隊員，人員落實到位；二要高度重視人才培訓(xùn)，加強(qiáng)救援隊員的基本急救知識、急救技能、核化生防護(hù)知識、儀器設(shè)備操作技能與體能的培訓(xùn)考核，開展“實源實毒實菌”與“實兵實裝實戰(zhàn)”的應(yīng)急救援演練，使全體隊員熟悉救治流程，掌握救治技術(shù)，具備充沛體能，確保應(yīng)急之時做到“帶得出、沖得上、展得開、救得下、治得好”。

4.4 物資準(zhǔn)備 充分做好應(yīng)急救援物資的日常儲備與管理。一要確保各類救援物資種類完整、數(shù)量齊全。二要設(shè)立專庫儲存，指定專人管理，落實“三分四定”，即儲存時實行“攜行物資、運行物資和留守物資”分類保管，行動時做到“定人、定物、定車、定位”的無縫對接。三要實施“動態(tài)管理”，定期檢查藥品耗材的有效期，及時更新，防止失效；定期檢查儀器、設(shè)備和車輛的運行狀態(tài)，及時維護(hù)，防止失能。

5 現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援組織管理注意三個問題

5.1 指揮上要注意上下溝通與左右協(xié)同 上下溝通是指應(yīng)急救援時，國家有可能啟用應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援網(wǎng)絡(luò)中的多個?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)與專業(yè)救援隊，多個救援隊在執(zhí)行現(xiàn)場救援任務(wù)時應(yīng)該服從國家軍地聯(lián)合指揮部的統(tǒng)一指揮，按照命令統(tǒng)一行動，及時反饋救援信息，發(fā)現(xiàn)問題立即上報。避免多方指揮、多方報告現(xiàn)象，切實做到指揮通暢，責(zé)任明確。

左右協(xié)同是指核化生災(zāi)害發(fā)生時，屬地政府、街道、公安、消防、環(huán)保、民政、衛(wèi)生等多個部門均會參與現(xiàn)場救援。核化生救援隊到達(dá)現(xiàn)場后，在軍地聯(lián)合指揮部的指揮協(xié)調(diào)下，應(yīng)及時與其他救援力量進(jìn)行對接，盡快掌握當(dāng)?shù)孛袂?、社情、?zāi)情與傷情，明確分工，密切配合，做好協(xié)同救援。

5.2 救援上要注意內(nèi)外兼顧與前后并舉 內(nèi)外兼顧是指救援時不僅要關(guān)注核化生因素對傷員身體直接損害的救援，還要同時兼顧核化生災(zāi)害常易引發(fā)的社會恐慌和心理疾患的消除、疏導(dǎo)與治療，完成對傷員身心的雙重救援。

前后并舉是指救援時既要做好救援隊前赴現(xiàn)場的應(yīng)急救援，亦要做好后方醫(yī)院接收批量傷員的準(zhǔn)備。災(zāi)害現(xiàn)場救援往往是緊急短暫的，而后方?？浦委熛鄬κ情L期復(fù)雜的。核化生與精神心理專科醫(yī)院要充分做好前接與收治批量傷員的準(zhǔn)備[6]，樹立應(yīng)急收容意識、成立應(yīng)急收容組織指揮機(jī)構(gòu)、明確前接隊伍和?？剖杖莶^(qū)與救護(hù)人員、制定床位騰空與周轉(zhuǎn)方案、落實救援保障物資、開展模擬前接與收容批量傷員演練，確?！敖拥没亍⑹盏孟?、治得好”。

5.3 訓(xùn)練上要注意平戰(zhàn)結(jié)合與一專多能 平戰(zhàn)結(jié)合是指將專業(yè)救援訓(xùn)練與日常醫(yī)療工作相結(jié)合，通過血液病與放射性皮膚病治療模擬放射損傷的救治，通過食物中毒處置模擬化學(xué)損傷救援，通過發(fā)熱與腸道門診的設(shè)置模擬生物損傷處置，通過核醫(yī)學(xué)除污模擬去污洗消，通過參加各種急救演習(xí)與執(zhí)行保障任務(wù)模擬應(yīng)急救援，通過實驗研究探索救治方法，逐步積累經(jīng)驗、鍛煉隊伍，提高技術(shù)，培養(yǎng)人才。

一專多能是指在目前醫(yī)療資源有限、學(xué)科專業(yè)過細(xì)、臨床任務(wù)繁重、醫(yī)療人力緊張的衛(wèi)生工作形勢下，需要應(yīng)急救援人員在熟練掌握本專業(yè)知識的前提下，加強(qiáng)其他專業(yè)知識與技能的互補(bǔ)學(xué)習(xí)，具備一人可處不同崗位、一人承擔(dān)多個角色的能力，為救援隊完成基多樣化醫(yī)學(xué)救援任務(wù)打下基礎(chǔ)。

[1]王正國.災(zāi)害醫(yī)學(xué)與救援[J].災(zāi)害醫(yī)學(xué)與救援（電子版），2012，1（1)：1-2.

[2]王一鏜，劉中民.災(zāi)難醫(yī)學(xué)[M].鎮(zhèn)江：江蘇大學(xué)出版社，2009：3-6.

[3]鄭靜晨.論災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的組織體系建設(shè)[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2007，2（1）：1-2.

[4]何躍忠，蘇劍斌，張慧洋.淺談突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急救援的準(zhǔn)備（一）——救援隊伍的準(zhǔn)備[J].災(zāi)害醫(yī)學(xué)與救援（電子版），2012，1（1）：41-42.

[5]張小鶯，鐘發(fā)剛，張海亮，等.生物恐怖防控初探[J].疾病監(jiān)測，2008，23（9）：586-588.

[6]蘇劍斌，劉素剛，李彥博，等.奧運安保核化傷員應(yīng)急收治準(zhǔn)備[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16（10）：940-942.

（收稿：2012-12-11修回：2013-01-18編校：丁艷玲）

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A

2095-3496（2013）01-0048-04

國家科技支撐計劃專項課題（2012BAI38B00）

100071北京，解放軍307醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（蘇劍斌，張慧洋，夏 俠，楊興龍，李彥博，張 宏），院部（段惠娟，劉素剛）

劉素剛，E-mail：Sug_l@163.com