應(yīng)用心電散點(diǎn)圖鑒別心房顫動(dòng)伴寬QRS 波群的性質(zhì)

劉曉玲 張夏琳 趙航

患者女，75 歲，有冠心病、心房顫動(dòng)，身體一般狀況良好。24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)顯示兩種寬大畸形的QRS 波群:一種是典型左束支阻滯圖形的QRS波群，為室性早搏(如圖1 中R4所示)，共發(fā)生592次，占總心搏數(shù)的0.6%;另一種為檢測(cè)中間歇出現(xiàn)的較為寬大畸形的QRS 波群(如圖1 中R1、R5所示)，胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、aVL 呈rS 型，有時(shí)單發(fā)，有時(shí)成串出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間從數(shù)秒至數(shù)小時(shí)不等，圖形特點(diǎn)呈類左束支阻滯圖形?；颊咭话闱闆r良好，后組類左束支阻滯的QRS 波群與前一心動(dòng)周期無明顯長(zhǎng)短周期現(xiàn)象，聯(lián)律間期不固定，最短525 ms，最長(zhǎng)2 591 ms，QRS 波群時(shí)限120 ms，其后無類代償間歇，RR 間期不等，頻率45 ～117 次/min?？紤]為間歇性室內(nèi)阻滯或室性自主心律，其心電散點(diǎn)圖見圖2。圖3 為典型房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電散點(diǎn)圖。

討論采用杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司制造的裝載有心電散點(diǎn)圖制作系統(tǒng)的Cardio Trak 動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)及分析軟件。心電散點(diǎn)圖(又稱RRLorenz 圖)是應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)并以混沌方法，對(duì)Holter記錄到的長(zhǎng)RR 間期信號(hào)進(jìn)行連續(xù)追蹤作圖的無創(chuàng)心電監(jiān)測(cè)方法［1］。作圖原理:首先建立以X 軸為橫軸、Y 軸為縱軸的平面直角坐標(biāo)系。以前RR 間期(RRn)為X 值，后RR 間期(RRn+1)為Y 值，按時(shí)間順序連續(xù)追蹤繪制出圖形。每個(gè)點(diǎn)的位置都取決于兩個(gè)相鄰的RR 間期，前一對(duì)RR 間期中的Y 值，是后一對(duì)RR 間期中的X 值［2］。房顫的心電散點(diǎn)圖在平面坐標(biāo)系中形成一個(gè)扇形，看似隨機(jī)分布的散點(diǎn)都被限制在該扇形區(qū)域之內(nèi)?？拷黊 軸的邊緣被稱作動(dòng)態(tài)房室結(jié)功能不應(yīng)期(AVNFRP)界限。AVNFRP是指來源于房室結(jié)以上的激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)所能達(dá)到的最短時(shí)間［3］。經(jīng)房室結(jié)下傳的激動(dòng)，其RR 間期必定≥AVNFRP，所以散點(diǎn)分布在扇形之內(nèi)。如果散點(diǎn)與扇形分離，分布在界限與X 軸之間，則其RR 間期＜AVNFRP，表明其未受到房室結(jié)不應(yīng)期的“約束”，是未經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)的房室分離的證據(jù)。B 線的斜率與其自身的界限斜率不一致也是房室分離的一個(gè)特征。室早B 線斜率都趨近于0［4］。

圖4 為01:00—02:00 時(shí)段心電散點(diǎn)圖，該時(shí)段以窄QRS 波形態(tài)的波形(如圖1 中R2、R3所示)為主，因此心電散點(diǎn)圖呈典型扇形，在界限與X 軸之間未形成B 圖。圖5 為17:00—18:00 時(shí)段心電散點(diǎn)圖，該時(shí)段以較寬大畸形的QRS 波群(如圖1 中R1、R5所示)為主，在界限與X 軸之間形成B 圖。

若較寬大畸形的QRS 波群(如圖1 中R1、R5所示)為室內(nèi)阻滯，則經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)，散點(diǎn)應(yīng)被限制在界限以內(nèi)，不會(huì)出現(xiàn)B 圖。

綜上，該組QRS 波群(如圖1 中R1、R5所示)為室性自主節(jié)律。經(jīng)散點(diǎn)圖分析，該病例可診斷為心房顫動(dòng)伴室性自主心律。

心電散點(diǎn)圖以形態(tài)學(xué)的方式，從另一角度表現(xiàn)了部分特異性極強(qiáng)的心律失常，其意義在于幫助我們?cè)谛碌膶用嫔侠斫饧?dòng)的起源、速度及其傳導(dǎo)狀態(tài)，為復(fù)雜心律失常的分析又提供了一件有力的武器［5］。心電散點(diǎn)圖尤其在房顫伴寬QRS 波群的心律失常診斷中具有簡(jiǎn)單快捷、一目了然的優(yōu)點(diǎn)，不失為鑒別診斷中有效的輔助工具，值得臨床上引起重視。

［1］李方潔，白凈，王曉秋. 用于大樣本心電數(shù)據(jù)分析的混沌方法——RR-Lorenz 圖［J］. 臨床心電學(xué)雜志，2002，11(4):226－231.

［2］張夏琳. 心電散點(diǎn)圖的作圖原理與分析［J］. 臨床心電學(xué)雜志，2012，21(1):13－16.

［3］李方潔，向晉濤. 心電散點(diǎn)圖呈現(xiàn)的房室結(jié)功能不應(yīng)期及對(duì)寬QRS 波的鑒別［J］. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2011，25(1):16－19.

［4］李方潔，沈紅軍，郭小玉，等. 心房顫動(dòng)伴短聯(lián)律間期寬QRS 波散點(diǎn)圖的類型及特征［J］. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2011，25(1):41－44.

［5］張夏琳，魏麗，王睿，等. 應(yīng)用心電散點(diǎn)圖鑒別非典型房性心動(dòng)過速［N］. 中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2013－01－12(16).