心室螺旋電極微脫位致膈肌跳動1 例

鄭杰 劉曉宇 李庫林 張常瑩 王如興

患者女，70 歲，因反復胸悶伴頭暈1 個月收住入院。入院體檢:血壓130/72 mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清晰，心率40 次/min，律齊，未聞及雜音，雙下肢不腫。心電圖提示三度房室阻滯。血常規、凝血組合、肝腎功能、甲狀腺功能、胸片、心超均正常。無手術禁忌證，行埋藏式心臟起搏器植入術。植入的起搏器為美敦力公司Adapta ADDR L 01 型DDDR。將5076 螺旋電極送至右室心尖部，尋找到滿意起搏點，測得參數如下:閾值0. 6 V，阻抗740 Ω，腔內 R 波10.8 mV，5 V 電壓未見膈肌跳動。再將心房電極送至右房心耳部滿意起搏點，測得參數如下:閾值0.6 V，阻抗440 Ω，腔內P 波1. 7 mV。將脈沖發生器分別與心室和心房電極相連，植入囊袋，逐層縫合。術后心電圖提示起搏感知功能正常。術后透視圖如圖1A 所示。

圖1 起搏器螺旋電極微脫位前(A)和脫位后(B)螺旋電極的位置

術后4 h 左右患者主訴心悸，伴劍突下跳動不適，無頭暈、黑蒙、暈厥。急查心電圖示起搏和感知功能正常(圖2)，考慮由膈神經刺激所致;予以起搏程控，在心室高輸出時膈肌跳動明顯。測得電極阻抗、單雙極閾值和感知參數均正常。將心室電極輸出降至1.0 V(脈寬1.5 ms)，仍有間歇膈肌跳動;繼續將心室電極輸出降至0.75 V(脈寬1.5 ms)，膈肌跳動緩解，但出現失奪獲(圖3)。將患者帶至導管室行透視觀察，未發現電極明顯移位(圖1B)，考慮螺旋電極微脫位的可能性較大。打開起搏器囊袋，重新定位右室螺旋電極。測得參數如下:閾值0.6 V，阻抗720 Ω，腔內R 波12.5 mV，10 V 起搏膈肌無跳動。固定電極，并使其與脈沖發生器相連，縫線縫合。術后心電圖起搏感知正常(圖4)，患者再無膈肌跳動癥狀，術后1 周拆線出院。

討論起搏電極導線脫位曾是心臟起搏植入術中最常見的并發癥之一。隨著起搏電極工藝水平的提高，尤其是螺旋電極的廣泛應用，起搏電極脫位率明顯降低［1］。但近年來隨著雙極電極導線應用的增多［2］，起搏電極脫位現象時有發生。根據脫位的程度，起搏電極脫位可分為顯著脫位和微脫位。其中，電極導線微脫位的原因有:①起搏器在囊袋內發生游走，嚴重下移，使與之相連的電極脫位;②術中置入經驗不足，心室電極的預留量不夠，電極導線未能有效固定;③電極導線頭在肌小梁的嵌頓不牢靠。目前認為螺旋電極在術中及術后隨訪測試起搏閾值、阻抗和R 波幅度等指標方面與傳統翼狀電極相似，而在操作時間、曝光時間、脫位率等方面優勢明顯［3］;但仍需警惕螺旋電極微脫位的發生。本例患者為老年女性，心尖部肌小梁萎縮、室壁變薄，不利于電極固定。最近有報道稱［4］患者的特殊行為可導致螺旋電極的脫位，如Reel Syndrome。追問病史，患者術后偶有陣咳，推測可能也是微脫位的原因之一。

為了有效預防微脫位的發生，置入電極導線時，應嚴格掌握各種參數達標標準，對測試中附加的各種生理性動作(如咳嗽、深呼吸)需多次重復;術中應重視心室電極導線預留長度;螺旋電極置入前應仔細檢查電極尖端螺旋是否可以自如推出或退回，記住手柄旋轉的確切圈數，以保證固定電極能充分旋入心肌［5］;術后加強護理，指導患者盡量避免劇烈咳嗽及過度伸肢運動。也有研究認為可參考腔內心電圖ST段抬高程度:腔內ST 段抬高程度小，則常提示電極接觸不牢固，易于出現近期電極脫位［6］。

圖4 再次手術調整微脫位電極后心電圖

［1］鄒彤，王志蕾，佟佳賓，等. 心臟起搏器電極脫位原因的初步探討［J］. 中國心血管病研究雜志，2007，5(6):411－413.

［2］Ellenbogen KA，Kay GN，Wilkoff BL. Clinical Cardiac Pacing and Defibrillation［M］. 2nded. Philadephia，Pennsylvania USA:W.B. Saun-ders Company，2000:827－870.

［3］吳清華，程曉曙，吳延慶，等. 起搏電極導線微脫位的臨床探討［J］. 介入放射學雜志，2003，12(S1):165－166.

［4］SerkanS，Bahadir K，Hicran Y，et al. Reel syndrome:dislodgement of an active fixation lead［J］. Anadolu Kardiyol Derg，2013，13(1):72－73.

［5］王居新，李婷. 螺旋電極在右室起搏中的應用體會［J］. 基層醫學論壇，2010，14(11):327－328.

［6］張航，胡作英，肖平喜，等. 主動固定電極導線脫位的臨床特點及處理措施［J］. 醫學研究生學報，2013，26(3):280－282.