房室旁路并房室結雙徑路的心電圖1 例

李霞 李進嵩

心房和心室之間正常的傳導系統是房室結－ 希氏束－ 浦肯野系統;除此之外，還可能同時存在多條電生理特性不同的傳導途徑，如房室旁路、房室結雙徑路。而同一患者同時存在房室旁路和房室結雙徑路的情況比較少見，下面1 例比較全面地表現了這種房室多徑傳導的心電圖特征。

患者男，60 歲，因“反復心悸7 年”來醫院門診。動態心電圖發現如下心電圖表現(圖1 ～圖3)。圖1 可見竇性心律，P-R 間期0. 09 s，QRS 波寬大畸形并且起始部鈍挫，可明確診斷預激綜合征，提示存在房室旁路。

圖1 預激綜合征時動態心電圖

圖2a 前5 個心搏為竇性心搏，第6 個為房性早搏。第7 個為一窄的QRS 波，其前有一房波落在前一次心搏的T 波上，其后為一陣窄QRS 心動過速。心動過速時QRS 波后均見一逆行P－波，R-P－間期＞0.70 s，R-P－＜ P－-R，考慮為順向型房室折返性心動過速(orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia，O-AVRT)［1］。圖2b 前6 個心搏為窄QRS 心動過速，性質同前;第6 個QRS 波后緊隨一個P'波未下傳;第7 個為P'-QRS-T，心動過速就此終止。

圖2 清楚地顯示房性早搏誘發和終止預激綜合征患者O-AVRT 的過程。圖2a 中當第2 個房性早搏發生較早時，房室旁路還處于不應期，激動便沿正常徑路緩慢下傳激動心室，產生窄QRS 波;然后繼續沿已脫離了不應期的房室旁路逆傳至心房，周而復始，引發O-AVRT。圖2b 中第1 個未下傳的房性早搏發生在折返激動通過房室旁路向心房逆向傳導的過程中，房性早搏在向房室旁路隱匿性傳導時干擾了房室旁路的逆傳，逆行P－波發生脫漏;第2 個房性早搏絕大部分沿正常徑路下傳，極少部分沿房室旁路下傳，造成QRS 波較前有輕微差異，心動過速終止。圖2 診斷:竇性心律、預激綜合征、房性早搏成對、陣發性O-AVRT。

圖2 O-AVRT 時動態心電圖

圖3 可見O-AVRT 的發生過程中，頻率從約120 ～168 次/min 突然發生了明顯改變。經測量，在兩種頻率的心動過速中，R-P－間期始終恒定，約為90 ms，而P－-R 間期分別為380 ms、240 ms。正是這種P－-R 間期的變化造成了心動過速頻率的改變。房室旁路的電生理特性是傳導速度快、傳導時間恒定(無頻率依賴性遞減傳導)、不發生文氏阻滯。因此，房室旁路逆向傳導速度相對恒定，而O-AVRT的頻率主要受房室正常徑路前向傳導速度的影響。

圖3 O-AVRT 的頻率變化

在圖3 中P－-R 間期的變化代表了房室結徑路傳導速度的跳躍式變化，因此存在房室結雙徑路的可能。這也更好地解釋了為何O-AVRT 的頻率多在150 ～250 次/min，而該患者在激動沿房室結慢徑路下傳引起的房室折返性心動過速時，頻率只有112 次/min左右。因此根據圖3，考慮患者同時并存房室旁路和房室結雙徑路。

討論心房和心室之間正常的傳導系統是房室結－希氏束－浦肯野系統。激動由心房傳至心室，有時可同時或交替地通過兩條或多條房室傳導徑路下傳。根據其徑路的特征，可分為兩類:①房室結雙徑路或多徑路;②房室旁路。存在房室旁路的預激綜合征患者常發生房室折返性心動過速，根據折返途徑的方向，分為正常徑路下傳、房室旁路逆傳的順向型房室折返和房室旁路下傳、正常徑路逆傳的逆向型房室折返。對于順向型及逆向型房室折返，其心電圖的基本特點分別為窄QRS 波后逆P－性心動過速及完全性預激性QRS 波后逆P－性心動過速。在預激合并房室折返性心動過速的病例中，大約90%以上為順向型房室折返，而5% ～10%為逆向型房室折返;而且預激綜合征患者中大約有10%同時合并房室結雙徑路［2］。因此，當房室折返性心動過速的頻率發生兩種以上差別明顯的變化時，要考慮房室旁路合并房室結雙徑路或多徑路的可能。

［1］陳新. 黃宛臨床心電圖學［M］.6 版. 北京:人民衛生出版社，2009:261.

［2］郭繼鴻. 預激性心動過速［J］. 臨床心電學雜志，2005，14(1):53－62.