咪達唑侖聯合芬太尼行硬膜外麻醉鎮痛效果觀察

孟 杰

滎陽市人民醫院麻醉科，河南滎陽 450100

硬膜外麻醉為臨床尤其是基層醫院較常用的麻醉方法[1]，通過將局麻藥注入硬膜外腔阻滯脊神經根而達到阻滯其支配區域的目的，此種麻醉方法被廣泛應用于腹部及以下的手術，包括泌尿、婦產及下肢手術。但是，由于硬膜外麻醉時患者處于清醒狀態，知曉術中狀況[2]，常伴有緊張、焦慮、害怕等情緒，嚴重者甚至引起術后精神障礙[3]。加之手術牽拉和阻滯不全等影響，給患者帶來了諸多不必要的痛苦。因此，給予輔助用藥以達到鎮靜、抗焦慮以及減少術中牽拉帶來的不良反應是硬膜外麻醉研究的一個熱點。為探討咪達唑侖聯合芬太尼輔助用藥對硬膜外麻醉效果的影響，2011年1月—2012年4月期間，該科采用咪達唑侖聯合芬太尼輔以硬膜外麻醉，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共觀察113例患者，均為該科收治的采用硬膜外阻滯麻醉行下腹部手術的患者，ASA分級I～Ⅱ級。患者中男74例，女39例，年齡15～73歲，平均年齡（53.9±4.7）歲。所有患者無嚴重心、肺、肝、腎疾患，無精神疾患，無長期精神藥物使用史，術前檢查凝血功能正常。將患者隨機分為兩組，A組為觀察組，共57例，男42例，女15例，平均年齡（51.6±5.1）歲；B 組為對照組，共56例，男32例，女24例，平均年齡（54.3±4.2）歲。兩組患者基礎狀況及施行手術對比，差異無統計學意義。手術類型包括：腹部手術（膽囊切除、結腸、直腸、闌尾手術等）34例；婦科手術（卵巢囊腫切除、子宮肌瘤摘除等）18例；泌尿外科手術41例；疝修補術20例。

1.2 方法

患者入手術室，常規監測 BP、SPO2、HR、ERG等，行硬膜外穿刺置管麻醉，成功后測定麻醉效果。A組患者于手術開始時給予靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg＋芬太尼1.0 μg/kg；B組患者給予咪達唑侖0.05 mg/kg。術中可視患者反應狀態追加給藥。

1.3 評價指標

①術中鎮靜效果評價，采用警覺/鎮靜（OAA/S）評分法[4]進行評分：5分，正常呼喚患者姓名有反應；4分，正常呼喚姓名反應冷漠；3分，大聲呼喚姓名才有反應；2分，推動才有反應；1分，推動無反應。選擇術中5 min、15 min、30 min進行記錄評價。②遺忘程度評估：術后24 h隨訪遺忘程度：無遺忘，對麻醉手術過程回憶正確；不全遺忘，經提示能部分回憶；完全遺忘，經提示不能回憶。③牽拉反應評估：0級，牽拉腹膜與內臟均無反應；l級，牽拉腹膜與內臟有輕度惡心、無體動、無嘔吐；2級，惡心癥狀明顯，體動、有或無嘔吐；3級，牽拉痛顯著，鼓腸現象不易回納。④術中不良事件：有無術中嗆咳、躁動、惡心、嘔吐、呼吸抑制、肌張力增高或強直；記錄術中SP02低于95%的例數；記錄血壓下降例數(收縮壓下降>30%)。

1.3 統計方法

應用SPSS11.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用組間比較的 t檢驗；計數資料采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 術中鎮靜效果

記錄兩組患者術中5 min、15 min、30 min OAA/S評分，詳細結果如表1，可見A組各時間點評分均低于B組，差異有統計學意義。

表1 兩組患者術中不同時間點OAA/S評分（±s）

表1 兩組患者術中不同時間點OAA/S評分（±s）

注：*與B組相比，P<0.05。

組別 例數 術中5 min 術中15 min 術中30 min A組B組5756（3.3±0.5）*4.6±0.9（2.8±0.7）*3.8±0.6（2.5±1.1）*3.4±0.7

2.2 遺忘程度評估

術后24 h，詢問患者對手術記憶程度，比較見表2?？梢夾組患者不全遺忘和完全遺忘率均高于B組，差異有統計學意義。

表2 兩組患者術后24 h手術遺忘情況[n（%）]

2.3 牽拉反應評估

兩組患者術中牽拉反應分級如表3，可見A組牽拉反應輕微，便于更好的開展手術，減輕患者痛苦。

2.4 術中不良事件

兩組患者術中嗆咳、躁動、惡心、嘔吐、呼吸抑制、肌張力、SPO2以及血壓下降比較，差異無統計學意義。

3 討論

硬膜外麻醉為一種局麻方法，因其不抑制免疫功能以及呼吸系統并發癥低等特點而被臨床廣泛使用[5]，但是，由于其不能阻滯內臟神經，故而手術中可產生不同程度的內臟牽拉反應[6]，且應用該方法麻醉手術時，患者處于清醒狀態，手術刺激會帶給患者不良的記憶，加重術后精神負擔。故而，手術中主張給以輔助用藥，以減少上述負面問題。

咪達唑侖為苯二氮卓類藥物，具有抗焦慮、催眠、抗驚厥、鎮靜、肌松、順行性遺忘等藥理作用，用于硬膜外麻醉輔助用藥，能夠增強鎮靜和順行性遺忘作用。但是該藥本身無鎮痛作用。芬太尼為臨床上較為常用的阿片類鎮痛藥，其鎮痛作用強，心血管系統不良反應少，但持續時間短。有文獻報道咪達唑侖能增強芬太尼的鎮痛作用[7]，顯著減輕交感神經的興奮反應。該組觀察發現，兩藥合用，還能夠穩定血壓和心率，降低惡心嘔吐的發生，并能夠基本消除內臟牽拉反應。兩藥合用，其肌松、抑制牽拉反應，鎮靜和遺忘等效果均優于單用咪達唑侖組。

[1]劉俊杰,趙俊,史譽吾,等.現代麻醉學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1997:112.

[2]胡偉,姚盛來,鄭國龍.硬膜外阻滯清醒狀態下手術患者的心理調查結果分析[J].廣西醫學,2004,26(5):737-738.

[3]王志萍,曾因明.術后精神障礙影響因素的研究進展[J].國外醫學麻醉學與復蘇分冊,2003,24(1):10-12.

[4]Chernik DA,Gillings D,Laine H,et al.Validity and reliability of the observer’s assessment of alertness/sedation sale,study with intravenous midazolam[J].J Clin Psychopharmacol,1990（10）:244-251.

[5]趙俊.新編麻醉學[M].北京:人民軍醫出版社,2000:843-849.

[6]左關娟,陶學有,戴陽.脊麻硬膜外麻醉的神經并發癥[J].中國醫學創新,2008,5(36):75-76.

[7]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2008:500.