肩前外側經三角肌入路內固定在肩關節脫位合并肱骨大結節骨折中的應用

李仁杰

[摘 要] 目的：觀察肩前外側經三角肌入路內固定在肩關節脫位合并肱骨大結節骨折中的效果，總結臨床應用體會。方法：回顧85例肩關節脫位合并肱骨大結節骨折患者臨床資料。接受肩前外側經三角肌入路微型鋼板螺釘內固定者為觀察組（n=39），接受傳統肩前三角肌、胸大肌入路肱骨近端解剖鋼板螺釘內固定者為對照組（n=46），比較兩組手術情況、恢復情況及并發癥發生情況，并評價其術后9個月肩關節功能優良率。結果：觀察組切口長度、手術時間、術中出血量均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。與術后1 d相比，兩組患者術后3～10 d患肩根部周徑逐漸下降，觀察組術后1～7 d患肩根部周徑均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組骨折愈合時間差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后肩峰下撞擊綜合征發生率為5.13%（2/39），低于對照組的10.87%（5/46）；觀察組術后9個月肩關節功能優良率為87.18%，高于對照組的56.52%，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：與傳統入路相比，肩前外側經三角肌入路能夠進一步降低手術創傷、縮短手術時間、降低術后肩峰下撞擊綜合征發生率、促進早期恢復，是一種安全、可靠的新型入路方案。

[關鍵詞] 肩前外側；三角肌入路；內固定；肩關節脫位；肱骨大結節骨折

中圖分類號：R684.7 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-106-03

DOI：10.11876/mimt201705044

The use of internal fixation of shoulder anterolateral by the deltoid approach in the shoulder joint dislocation combined with the greater tuberosity of humerus LI Renjie. （Department of Orthopedic Surgery，Meishan Second Peoples Hospital， Meishan 620500， china）

[Abstract] Objective： The objective of this study was to observe the effect of internal fixation of shoulder anterolateral by the deltoid approach in the shoulder joint dislocation combined with the greater tuberosity of humerus. Methods： A total of 85 cases of shoulder joint dislocation combined with the large tuberosity of the humerus were collected. The patients who received the internal fixation of shoulder anterolateral by the deltoid approach in the shoulder joint dislocation combined with the greater tuberosity of humerus were divided into observation group （n=39） ， while the patients who were treated with traditional fixation of deltoid and pectoralis major muscle by proximal plate screw were considered as control group （n=46）. The operation， recovery and complication condition of two groups were compared and their shoulder joint function 9 months after operation were evaluated. Results： The length of incision， the length of operation and the volume of blood loss during the operation of observation group were lower than that of control group， and the difference was statistically significant （ P<0.05）. The shoulder suffering diameter of two groups 3～10 days were smaller than that of 1 day after operation， while the shoulder suffering diameter of observation group 1～7 days after operation were smaller than that of control group， and the differences were statistically significant （ P<0.05）. The time taken to dislocation recover was not statistically significant （ P>0.05）. The occurrence rate of subacromial impingement syndrome after operation of observation group [5.13%（2/39）] was lower than that of control group[10.87%（5/46）]； the excellence rate of shoulder joint function 9 months after operation of observation group （87.18%） was higher than that of the control group （56.52%）， and the differences were statistically significant （ P<0.05）. Conclusions： Compared to the traditional treatment， internal fixation of shoulder anterolateral by the deltoid approach can further reduce the operative trauma and time and the incidence of complications， which is a novel and reliable therapy.

[Key words] shoulder anterolateral； deltoid approach； internal fixation； shoulder joint dislocation； greater tuberosity of humerus

肱骨大結節骨折多由高能量損傷所致外傷性肩關節脫位引發，手法復位往往難以取得滿意效果，多數患者需接受外科治療[1]。既往臨床常用的肩關節脫位合并肱骨大結節骨折治療方式路以肩前三角肌、胸大肌入路為主[2]，但存在手術創傷大、術后恢復慢、并發癥發生率高的弊端，故近年來臨床開始采用肩前外側經三角肌入路[3]，但目前關于兩種入路的橫向比較較為缺乏，故對我院2014年8月至2016年7月救治的85例骨折患者進行分析。

1 資料與方法

患者均有明確外傷史，經影像學檢查明確診斷[4]，病例資料完整且隨訪時間≥9個月；按照術式將接受肩前外側經三角肌入路微型鋼板螺釘固定者納入觀察組（n=39），將接受傳統肩前三角肌、胸大肌入路肱骨近端解剖鋼板固定者納入對照組（n=46），對照組以肩前內側喙突為標志，向外上延長至肩鎖關節，向下延伸至三角前緣中下1/3處，作一長約15 cm的切口，使肱骨大結節骨折斷端顯露，行骨折復位[5]；觀察組以肱骨大結節體表處為中心，作一長約3.5 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分離，使肱骨大結節骨折斷端顯露，行骨折復位，而后于肱骨大結節外側方安置合適的微型鋼板螺釘[6]。兩組術后患肢均參照相關文獻方法開展肩關節功能康復鍛煉[7]。

觀察術后1 d、3 d、7 d、10 d患肢腫脹程度（以患肩根部周徑與傷后6 h之差計算）以及骨折愈合時間（以連續骨痂形成時間計），以（x±s）表示，t檢驗。術后9個月參照Neer評分系統[8] 評價肩關節功能：優：≥90分；良：80～89分；中：70～79分；差：<70分；優良率=（優+良）/總例數×100%。優良率等計數資料以（n/%）表示，χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、性別、受傷至手術時間、受傷部位、受傷原因、合并傷等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

觀察組切口長度、手術時間、術中出血量均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

與術后1 d相比，兩組患者術后3～10 d患肩根部周徑逐漸下降，觀察組術后1～7 d患肩根部周徑均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。觀察組骨折愈合時間為（60.13±6.87）d，與對照組的（59.64±7.30）d

比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

觀察組術后肩峰下撞擊綜合征發生率為5.13%（2/39），低于對照組的10.87%（5/46），差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者均未見切口感染、延遲愈合、內固定物失效等其他并發癥發生。

觀察組術后9個月34例肩關節功能優良，優良率為87.18%，高于對照組的56.52%（26/46），差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

肱骨大結節處由岡上肌、岡下肌及小圓肌附著，受外力直接打擊或肩袖諸肌猛然收縮牽拉時，常出現大結節骨折[9]。隨著撕脫骨塊向后上方肩峰下的逐漸移位，肱骨頭關節面上可出現大量骨塊，進而引發外展、上舉功能受限 [10]。與此同時，若患者骨塊未得到全面解剖復位，骨折畸形痊愈后，岡上肌、岡下肌、小圓肌長度往往明顯縮短，在導致收縮力下降的同時，還可造成關節、滑囊攣縮粘連[11]。 本研究對照組46例患者即接受傳統入路股骨近端解剖鋼板內固定治療，其切口長度、手術時間及術中出血量均高于觀察組，術后1～7 d患肢腫脹更為明顯，且術后肩峰下撞擊綜合征發生率高達10.87%。這一入路的弊端在于所需切口較長、內固定物較為粗大，且鋼板螺釘孔距邊緣較遠[12]，為確保拉力的充分性及固定的可靠性，鋼板位置往往偏高，故無法促進肢體腫脹的早期消退，亦難以降低術后并發癥發生風險[13]。本研究對照組患者術后9個月肩關節功能優良率為56.52%，與Ogawa等[14]報道結果接近，說明術后早期明顯的肢體腫脹與較高的并發癥發生率均對患者康復鍛煉造成了嚴重影響，因此，即便傳統入路方案能夠獲得可靠的固定效果，患者肩關節功能恢復質量仍不夠理想。

關于內固定物的選擇，多數認為可吸收螺釘能夠發揮其創傷小、無需二次取出的優勢[15]，但也有學者指出，可吸收螺釘在擰入時極易因炸裂而失效，且單枚可吸收螺釘抗拔出力低，早期肩關節功能鍛煉時極易發生骨塊再移位甚至內固定失效，固定功能有限[16]。本研究中觀察組患者均在接受肩前外側經三角肌入路的基礎上，以微型鋼板螺釘內固定骨折斷端，結果表明，得益于微型鋼板螺釘體積小、厚度薄的優點[17]，患者術后肩峰下撞擊綜合征發生率明顯降低，說明這一入路的安全性也優于傳統入路。察組患者術后9個月肩關節功能優良率也達到87.18%，說明該入路不僅能夠減少手術創傷、保證治療安全性，還可提高固定的可靠性，為術后早期功能鍛煉的合理開展奠定良好基礎。需要注意的是，術中切口應避免向下過度延長，即應局限在肩峰下5 cm內，以避免腋神經損傷所致患側三角肌萎縮、肩關節功能障礙[18]。

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