高度重視軀體化心理障礙在內(nèi)科的診治

王維中

●述評

高度重視軀體化心理障礙在內(nèi)科的診治

王維中

軀體化心理障礙是一種以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的一組神經(jīng)癥，即這種心理障礙以多種軀體化癥狀為突出表現(xiàn)，常見癥狀有乏力、頭暈頭脹、失眠、胸悶、氣短、心悸、心口不適、腹脹、腰酸背痛及其他不固定部位的疼痛等。或即使有時(shí)確實(shí)存在某種軀體病變，但往往不能解釋其所訴癥狀的性質(zhì)、程度及其痛苦與優(yōu)勢觀念。患者的這些癥狀可十分頑固，雖然就診者常伴有焦慮或抑郁情緒，但他們極少去（或不愿去）精神心理專科就診，而選擇綜合醫(yī)院診治，又因軀體癥狀各異，就診時(shí)會去不同的專科，常反復(fù)檢查無果，長久治療無效，醫(yī)療費(fèi)用不菲，且長久處于痛苦中。資料表明，在非精神專科綜合醫(yī)院門診中，就診者有不同程度心理問題，其總發(fā)生率約41.2%，在心內(nèi)科門診中，為30%～40%[1-2]。而其中很大一部分為軀體化心理障礙，誤診誤治常見。

1 內(nèi)科診療中應(yīng)重視精神心理病史的詢問

內(nèi)科診療中，臨床醫(yī)生應(yīng)重視精神心理病史的詢問，以下3個問題可作初篩參考：（1）是否有睡眠不好，且已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥？（2）是否有心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣？（3）是否有明顯身體不適，但多次檢查沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。以上3個問題如果有2個回答“是”，符合心理障礙的可能性達(dá)80%左右[3]。第2個問題，還包括是否有各式各樣的不愉快事件、精神創(chuàng)傷史等，工作壓力是否過大，是否有疑病心理、對疾病是否過度擔(dān)憂焦慮，是否感到“活著沒有意思”，不愿與他人交往等，這些都要注意詢問。根據(jù)以上病史及臨床特征，排除器質(zhì)性疾病，或即使有時(shí)確實(shí)存在某種軀體病變，但其癥狀的性質(zhì)、程度往往超過該病本身所能解釋的合理范圍，則都需考慮軀體化心理障礙的診斷。

當(dāng)然，臨床上要排除器質(zhì)性疾病不是一件易事，特別是一些少見病，在不認(rèn)識它時(shí)，會誤以為無器質(zhì)性疾病。有些疾病的早期，特別是腫瘤早期，病征還沒有充分表現(xiàn)出來，相關(guān)檢查陰性，患者又恰有一些心理不愉快的病史，這可導(dǎo)致誤認(rèn)為心理障礙。故在整個醫(yī)療過程中，始終都要警惕是否有器質(zhì)性疾病的存在，或是否有心理障礙與器質(zhì)性疾病共病情況。總之，診斷軀體化心理障礙必須綜合分析慎之又慎。

2 將“雙心醫(yī)學(xué)”的理念擴(kuò)大為“雙病醫(yī)學(xué)”推廣至全內(nèi)科

軀體化心理障礙在心內(nèi)科常見，胡大一教授所提出的“雙心醫(yī)學(xué)”理念，有很大的臨床指導(dǎo)意義。軀體化心理障礙在神經(jīng)科、消化科等各個臨床專科其實(shí)均常見，手術(shù)科室、五官科等亦都可遇到，故推而廣之，可將“雙心醫(yī)學(xué)”，通稱為“雙病醫(yī)學(xué)”，“雙病”即指器質(zhì)性疾病與心理障礙類疾病，將這一理念在各臨床科室全面推行，是有一定意義的。

既往將神經(jīng)癥類心理障礙稱為“神經(jīng)官能癥”，這是個誤區(qū)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，心理障礙并不僅僅是心理上（或思想上）的問題，它存在“神經(jīng)遞質(zhì)”、神經(jīng)內(nèi)分泌等方面（統(tǒng)稱神經(jīng)生物學(xué)因子）的病理生理改變。目前認(rèn)為，抑郁癥、神經(jīng)癥等與神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）能系統(tǒng)有關(guān)，近年來使用5-HT再攝取抑制劑治療取得良好效果，也證實(shí)了這一點(diǎn)。筆者認(rèn)為，心理障礙與“神經(jīng)生物學(xué)因子”紊亂有關(guān)，它亦當(dāng)屬一種器質(zhì)性疾病，而不應(yīng)把它看作只是一種單純的心理問題。

3 主動去熟悉軀體化心理障礙的診治可大大提高臨床醫(yī)療質(zhì)量

軀體化心理障礙的頑固性軀體化癥狀會讓患者感到很痛苦，故其一經(jīng)確診，就應(yīng)給予適宜的治療，不能簡單說“你沒有器質(zhì)性毛病，你放心好了”，簡而處之，患者癥狀未改善，常導(dǎo)致其多地反復(fù)就診。

軀體化心理障礙的治療，病情較輕者，一般通過對病情的穩(wěn)妥交談，讓患者得到心理的疏導(dǎo)、解除疑慮，病征往往自愈。中重度軀體化心理障礙，僅予心理疏導(dǎo)治療不能奏效，軀體化癥狀突出時(shí)，就必須予以藥物治療。近些年，鑒于對神經(jīng)癥病理生理機(jī)制的新認(rèn)識，治療軀體化心理障礙的新藥漸多，藥理針對性較強(qiáng)，可大大改善患者的軀體化癥狀。個人體會，用藥得當(dāng)，治療效果確是很好。

但這方面的很多藥物，還遠(yuǎn)不如治療高血壓藥物那樣為廣大臨床醫(yī)生所熟悉。其實(shí)只要留意學(xué)習(xí)，掌握幾種常用藥物還是易于做到的。

藥物治療，一是抗焦慮藥，如大家熟知的各種“苯二氮”類藥物等，其主要是抗焦慮，其次才是促進(jìn)睡眠，這里不贅述。二為抗抑郁藥，它對軀體化心理障礙亦有很好療效，也可用于重癥焦慮患者。

抗抑郁藥物，現(xiàn)主要多為選擇性5-HT再攝取抑制劑，常用的有氟西汀、舍曲林、帕羅西汀等，以及多巴胺受體阻斷劑奧氮平等，它亦有選擇性5-HT再攝取抑制作用。還有較常用的如“氟哌噻噸美利曲辛（黛力新）”復(fù)方制劑，是噻噸類神經(jīng)阻滯劑，亦有三環(huán)類藥物相同的藥理作用，具有較好的抗抑郁、抗焦慮作用。常用藥物如黛力新及奧氮平等，一般服藥2～3d即可初步改善癥狀。黛力新單獨(dú)應(yīng)用對改善軀體化癥狀療效確切，1～2片/d，使用方便，但較長時(shí)期使用易產(chǎn)生依賴性，故不宜長期服用。奧氮平作用更廣泛，但作用稍弱，對伴較重睡眠障礙、伴抑郁情緒較重者更為適宜，可較長時(shí)期服用。其他如氟西汀、舍曲林、帕羅西汀等，起效速度均較慢，常需服藥2～4周方明顯起效，一般不易產(chǎn)生依賴性。

臨床上，對伴較重睡眠障礙和/或伴抑郁情緒較重，需較長時(shí)期使用者，常將奧氮平與起效較慢的一種或兩種抗抑郁藥結(jié)合使用，有較好協(xié)同作用，并可使其較快起效。

以上藥物均應(yīng)從小劑量開始，病情越重，療程應(yīng)越長。結(jié)束治療一定要逐步減量漸停，兩藥合用者，可逐步漸停其中之一，再漸停另一藥，不宜間斷使用。難治性軀體化心理障礙，則可轉(zhuǎn)診至心理專科診治。

使用以上藥物時(shí)當(dāng)仔細(xì)閱讀藥品說明書。抗焦慮、抗抑郁藥常見的副作用有口干、胃腸不適、惡心、便秘等。黛力新有一定興奮作用，少數(shù)可致失眠、躁動。很多抗抑郁藥開放性青光眼均忌用。

掌握軀體化心理障礙的診治并不難，筆者在40多年的臨床實(shí)踐中不斷摸索和自學(xué)，向精神心理科醫(yī)生求教，初步掌握了基本的心理評估和對軀體化心理障礙的藥物治療，應(yīng)用于臨床，取得了很好的效果，解決了很多做了不少檢查、用了很多藥，仍頭暈、胸悶、乏力等癥狀復(fù)雜的“疑難雜癥”。

內(nèi)科醫(yī)生當(dāng)主動去了解和熟悉軀體化心理障礙的診治，這可大大提高臨床醫(yī)療質(zhì)量，亦可避免一些“因久治無果”而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛。

[1] 梁美儀,李桂友,黃麗云.綜合醫(yī)院門診就診患者心理障礙患病率調(diào)查[J].廣東醫(yī)學(xué),2007,28(7):1205-1206.doi:10.3969/j.issn.1001-9448.2007.07.092.

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10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2017.10.002

215200蘇州，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院吳江分院，蘇州永鼎醫(yī)院心內(nèi)科

王維中，E-mail：wwz1944@126.com

（本文轉(zhuǎn)載自《中華內(nèi)科雜志》2017年第56卷第10期）