頸前路椎體次全切減壓納米羥基磷灰石/聚酰胺植骨融合內固定治療脊髓型頸椎病

邢志軍，趙景明，劉寶龍

(山東青島海慈醫療集團骨傷科，山東 青島 266033)

脊髓型頸椎病(Cervical Spondylotic Myelopathy，CSM)是以頸椎椎間盤退變為基礎，相鄰椎體后緣骨贅形成導致脊髓受壓和/或該節段的脊髓血供損害而導致的脊髓功能障礙［1］。頸前路椎體次全切植骨融合內固定術對有兩個或以上節段病變的脊髓型頸椎病，可直視下較徹底地去除椎間盤、椎體后方骨贅及骨化肥厚的后縱韌帶，直接解除脊髓壓迫［2］。

山東青島海慈醫療集團自2009年4月至2011年3月，采用頸椎前路椎體次全切減壓納米羥基磷灰石/聚酰胺(n-HA/P66)植骨融合鈦板內固定手術治療40例脊髓型頸椎病患者，取得較好效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組脊髓型頸椎病患者40例，其中男24例，女16例;年齡37～75歲，平均50.5歲。病程3個月～9年，平均3年。患者臨床癥狀表現為頸部疼痛、酸脹不適，上肢及手指麻木無力、存在胸腹束帶感，步態不穩、有踩棉花感，大小便障礙;主要體征為肢體存在不同程度感覺障礙、肌力減弱、肌張力增加、腱反射亢進、踝陣攣陽性、Babinski 征陽性和Hoffmann 征陽性。

1.2 影像學檢查 所有患者術前均行X 線、CT 掃描以及MRI 檢查，均符合脊髓型頸椎病診斷標準［3］。常規頸椎正側位、過伸過屈側位X 線片主要表現為頸椎生理曲度減小或消失，椎間隙狹窄及椎體邊緣骨贅增生等非特異性征象;CT 掃描發現椎間盤突出以及頸椎骨贅形成;MRI 檢查示頸椎間盤變性向后突出及骨贅形成并壓迫脊髓(多為2個節段)。

1.3 材料 應用椎體支撐體，由納米羥基磷灰石晶體和聚酰胺復合生物材料制備的新型納米仿生骨。該材料為中空圓柱體，外徑11.13 mm，中空直徑5.7 mm，長度18～35 mm，其側方有多個3 mm 壁孔和上下兩端1 mm×0.3 mm 溝槽。

1.4 治療方法與術后處理 患者取仰臥位，肩部墊軟枕，采用頸前氣管插管全麻。常規消毒鋪巾，保持頸部置于后伸15°～20°，行頸前右側斜切口或橫切口，切開皮膚、皮下組織以及頸闊肌，分離血管神經、筋膜，充分暴露病變椎體以及椎間盤前方。C型臂X 線機定位，透視下定位需要減壓的椎體，在相鄰上下椎體的正中各擰入椎體螺釘1 枚，放置Caspar 椎體撐開器，切開前縱韌帶，切除臨近的椎間盤，再在相應的椎體上縱行開槽減壓，開槽寬度為兩側頸長肌內側緣偏外1～2 mm。切除后縱韌帶、上椎體后下緣、下椎體的后上緣和骨槽兩側椎體的骨贅，刮除相鄰椎體終板軟骨面。撐開器撐開至合適的高度以恢復生理前凸及椎間高度，測量骨槽長度和寬度，選擇合適的n-HA/P66，中空部分填充切除的椎體所獲得的顆粒骨并嵌緊，植入開槽減壓區，探查穩定后適度加壓，選擇適宜長度的鋼板，采用專用器械按步驟內固定。手術過程中均未累及脊髓，切口內置橡皮引流管1 根，逐層縫合傷口。術后常規監護，應用脫水劑、激素以及抗生素治療;佩戴頸圍3個月，指導患者功能鍛煉及床邊活動，術后定期復查。

1.5 隨訪指標 手術前、后脊髓神經功能按JOA 評分方法進行評定。隨訪3個月、6個月及9個月時，要求拍頸椎正、側位、動力(過伸過屈)位X 線片。

判斷融合的標準為3個方面［4］:a)屈伸側位片上棘突間無運動;b)植骨塊和椎體終板間有連續的骨小梁、骨橋形成。屈伸側位片上棘突間存在運動、植骨塊和椎體終板間有透亮帶、植骨塊和椎體終板間無連續的骨橋形成均視為假關節形成。治療后頸髓功能改善率計算公式:［(治療后評分-治療前評分)/(17-治療前評分)］×100%。

1.6 療效判斷標準 優:四肢運動功能恢復正常或接近正常，自我感覺無明顯異常，排便功能正常，可參加輕勞動且生活可自理;良:四肢運動功能和生活質量明顯改善，自我感覺較好，偶爾肢體無力，易疲勞，生活可自理;可:運動功能受限制，手指無力，下肢常打軟腿跌倒，僅能借助手杖行動，生活尚可自理;差:步態不穩，雙手無力握物，不能作精細動作，常需臥床［5］。

2 結 果

本組40例患者于術后6～8個月椎間植骨均達骨性融合，融合率為100%。隨訪3～12個月，平均8個月。術后3、6、9、12個月JOA 改善率分別為50.09%、54.93%、62.72%、70.93%(見表1)。全部患者植骨未出現椎間高度的再丟失，頸椎生理曲度恢復良好，無植骨塊松動移位、斷板、斷釘和滑脫現象發生。40例患者中，優17例(42.5%)，良18例(45%)，可3例(7.5%)，差2例(5%)，總有效率為95%。

表1 患者手術前后JOA 評分及改善率

3 討 論

CSM 是由于椎間盤、椎體后緣及韌帶組織退變增生，椎節松動與不穩形成韌帶-椎間盤間隙及局部創傷性反應，甚至出血，進而激化、骨化或鈣化，最終形成骨刺，導致頸椎椎管容量減少，從而壓迫脊髓、血管，表現出相應的臨床癥狀。CSM 有進行性發展的特點，一經明確診斷，通過正規的保守治療半年無效者應考慮行手術治療。頸椎椎體次全切減壓是目前治療雙節段以上頸椎病較為常見的方法，其減壓效果確實，自體骨是骨移植的金標準［6］。但取自體髂骨不僅需要進行額外的手術操作，增加手術和住院時間，而且取骨手術相關并發癥發生率可達30%左右［7］。異體骨容易誘發宿主產生免疫排斥反應，融合率低，同時有可能導致交叉感染［8］。鈦網植入會導致頸椎椎體間高度的丟失和曲度的變化，術后可能出現下沉、塌陷等情況，而且其力學強度高，植入的松質骨缺乏應力刺激影響愈合［9］。

n-HA/P66 是羥基磷灰石納米化，并選擇與自然骨的膠原結構類似的聚酰胺復合制成仿生的、生物活性骨材料［10］，其作為頸椎椎體支撐體具有良好的生物力學穩定性:抗壓、抗彎強度和彈性模量與人體皮質骨類似，嵌入椎體起到環形支撐和界面穩定的作用，可維持頸椎的早期穩定、有效恢復并維持椎間高度和促進植骨融合。n-HA/P66 表面四周有多個壁孔和溝槽。用椎體切除減壓時咬除的顆粒骨填充人工骨中空部分，即可以滿足植骨的需要而無需額外取骨;其內腔填充的顆粒骨可通過周圍壁孔和上下腔孔與周壁椎體骨質充分接觸而達到多方位的融合，提高植骨融合率。該材料亦有良好的成骨能力［10］。患者術后3～6個月n-HA/P66 均與上下椎體植骨融合。

CSM 的手術指證［3］:a)經臨床及影像學檢查證實，急性進行性頸脊髓受壓癥狀明顯;b)診斷明確，病程較長，癥狀持續加重者;c)頸脊髓受壓癥狀雖為輕、中度，但經1～2個療程保守治療無改善者。本組患者椎間植骨融合率為100%，無一例出現假關節形成。隨訪期間全部患者植骨未出現椎間高度的再丟失，頸椎生理曲度恢復良好，無植骨塊松動移位、斷板、斷釘和滑脫現象發生。

綜上所述，在滿足手術適應證的前提下，頸前路椎體次全切除等減壓納米羥基磷灰石/聚酰胺(n-HA/P66)植骨融合內固定治療CSM 具有穩定性好、安全可靠、融合率高、并發癥少、住院時間短等優點，值得臨床廣泛推廣應用［11］。

［1］袁文.頸椎病的手術治療及其存在的問題［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(3):133-135.

［2］Saunders RL，Bernini PM，Shirreffs TG Jr，et al.Central corpectomy for cervical spondylotic myelopathy:A consecutive series with long-term follow-up evaluation［J］.J Neurosury，1991，74(2):163-170.

［3］賈連順.頸椎病的診斷學基礎［J］.脊柱外科雜志，2004，2(4):187-189.

［4］Wang JC，MeDonough PW，Endow KK，et al.Increased fusion rates with cervical Plating for three-level anterior cervical discectomy and fusion［J］.Spine，2001，26(6):643-647.

［5］賈連順，袁文，倪斌，等.頸椎病外科治療選擇及遠期療效評價［J］.中國矯形外科雜志，2002，10(13):1260-1262.

［6］Currier BL，Papagelopoulos PJ，Neale PG，et al.Biomechanical evaluation of new poeterior occipitocervical instrumentation system［J］.Clin Orthop Relat Res，2003(411):103-105.

［7］Younger EM，Chapman MW.Morbidity at bone graft donor sites［J］.J Orthop Trauma，1989，3(3):192-195.

［8］Rousseau MA，Bonnet X，Skalli W.Influence of the geometry of a ball-and-socket intervertebral prosthesis at the cervical spine:A finite element study［J］.Spine，2008，33(1):，10-14.

［9］Kanayama M，Hashimoto T，Shigenobu K，et al.Pitfall of anterior cervical fusion using titanium mesh and local autograft［J］.J Spinal Disord Tech，2003，16(6):513-518.

［10］王學江，李玉寶.羥基磷灰石納米針晶與聚酰胺仿生復合生物材料研究［J］.高技術通訊，2001，11(5):1-5.

［11］王松剛，張佐倫，蔣振松，等.頸椎前路術后再手術相關問題的探討［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(9):656-658.