大骨瓣治療重型顱腦外傷的臨床研究

李亞飛

（湖南省資興市第一人民醫(yī)院，湖南 資興 423400）

大骨瓣治療重型顱腦外傷的臨床研究

李亞飛

（湖南省資興市第一人民醫(yī)院，湖南 資興 423400）

目的 對(duì)大骨瓣治療重型顱腦外傷進(jìn)行臨床研究。方法 選擇重型顱腦外傷110例隨機(jī)分為治療組（大骨瓣組）和對(duì)照組各55例，進(jìn)行療效分析。結(jié)果 術(shù)后顱內(nèi)壓比較，差異有顯著性（P＜0.05），表明大骨瓣組的顱內(nèi)壓下降速度和幅度大于常規(guī)骨瓣組。大骨瓣組及常規(guī)骨瓣組的良好率、存活率分別為50.91%、94.55%及21.82%、61.82%，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論 大骨瓣手術(shù)的臨床效果優(yōu)于常規(guī)骨瓣手術(shù)，能有效降低顱內(nèi)壓，迅速平穩(wěn)患者生命體征，值得臨床推廣。

大骨瓣；重型顱腦外傷；研究

重型顱腦外傷是神經(jīng)外科的一種常見(jiàn)疾病，是目前所有創(chuàng)傷性疾病中病死率最高的病患。難以控制的嚴(yán)重腦水腫和惡性顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致其病死率居高不下的主要原因[1]。我科2010年8月至2012年6月用大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷55例，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組110例，男性80例，女性30例，年齡15～76歲，平均38歲。致傷原因：車(chē)禍66例，墜落傷34例，跌傷10例。枕部傷43例，頂部傷16例，額部傷24例，顳部傷27例。格拉斯哥評(píng)分（GCS）3～5分51例，6～8分59例，雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失53例，單側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失37例，正常20例。110例均行頭部CT掃描顯示，雙側(cè)彌漫性腦腫脹，腦溝、腦池消失者48例，單側(cè)彌漫性腫脹、中線結(jié)構(gòu)明顯移位者62例，其中42例伴有同側(cè)額顳葉廣泛腦挫裂傷，22例伴有硬膜下血腫。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各55例，兩組患者的性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分等一般資料差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均在全麻下實(shí)施手術(shù)。治療組急診行大骨瓣減壓術(shù)：切口：手術(shù)切口開(kāi)始于顴弓上耳屏前1cm（注意盡量保留顳淺動(dòng)脈主干），于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下，部分額葉損傷嚴(yán)重患者可延伸至眉間。骨瓣：采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開(kāi)正中線矢狀竇2～3cm。骨窗下緣盡量平前顱底及中顱底；顱底近蝶骨嵴處盡量向顳底擴(kuò)大骨窗。清除硬腦膜外血腫。切開(kāi)硬腦膜：從顳前部開(kāi)始切開(kāi)硬腦膜，并懸吊硬膜。硬腦膜切開(kāi)后可以暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。清除硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫，徹底止血。減壓縫合硬腦膜，逐層縫合手術(shù)切口。對(duì)照組采用常規(guī)骨瓣手術(shù)治療：根據(jù)創(chuàng)傷部位及血腫面積選擇額顳瓣、顳頂瓣及額瓣行開(kāi)顱減壓，骨窗面積約為6cm ×8cm。術(shù)后兩組均常規(guī)放置硬膜下引流管，予止血、消炎、降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)支持、等綜合治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

110例患者術(shù)后7d判定顱內(nèi)壓（ICP）情況。術(shù)后隨訪5～18個(gè)月，按GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，分為恢復(fù)良好/中殘（GOS4～5分）、重殘/植物生存（GOS2～3分）和死亡（GOS1分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后第7天的顱內(nèi)壓比較，差異有顯著性（P＜0.05），表明大骨瓣組的顱內(nèi)壓下降速度和幅度大于常規(guī)骨瓣組。大骨瓣組及常規(guī)骨瓣組的良好率、存活率分別為50.91%、94.55%及21.82%、61.82%，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較[n（%）]

3 討 論

創(chuàng)傷性顱腦損傷發(fā)生率近年來(lái)逐漸上升，致死和致殘率卻居高不下，是顱腦外科致死率最高的疾病之一。傷后GCS評(píng)分≤8分，且持續(xù)6h以上的患者為重度顱腦患者[2]。重度顱腦患者病情危重，持續(xù)而難以控制的顱內(nèi)高壓，是重型顱腦外傷最主要的致死原因之一，有效控制并降低顱內(nèi)壓是阻止病情惡化和降低病死率的關(guān)鍵。常規(guī)骨瓣減壓術(shù)由于不能充分暴露額極、顳極以及顱底部，難以徹底止血及清除壞死腦組織，減壓不充分會(huì)造成外側(cè)裂靜脈回流障礙，導(dǎo)致惡性腦水腫、腦腫脹及腦膨出等嚴(yán)重后果[3]。大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)比常規(guī)開(kāi)顱減壓術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①暴露范圍廣，骨窗位置低，直視下可對(duì)額、顳、頂葉及前、中顱窩的挫傷組織和血腫進(jìn)行清除和術(shù)中止血。②減壓充分，由于骨窗范圍前達(dá)額骨顴突，下緣達(dá)顴弓，顳鱗部和蝶骨嵴外1/3被咬除，消除了腦腫脹對(duì)側(cè)裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫，可促進(jìn)血液回流，減輕腦膨出，達(dá)到充分外減壓目的。③必要時(shí)切除額極、顳極充分內(nèi)減壓，使顱內(nèi)組織有較大的代償空間，有助于緩沖顱內(nèi)壓增高，順利度過(guò)腦水腫高峰期。④避免因骨窗較小造成術(shù)后腦組織在骨窗處嵌頓、壞死。本研究中，治療組術(shù)后顱內(nèi)壓（ICP）明顯低于對(duì)照組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）；治療組良好率、存活率分別為50.91%、94.55%，對(duì)照組良好率、存活率分別為21.82%、61.82%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05），結(jié)果表明，大骨瓣手術(shù)的臨床效果優(yōu)于常規(guī)骨瓣手術(shù)。有臨床分析報(bào)道，傳統(tǒng)骨瓣減壓可能存在減壓不充分的問(wèn)題，易導(dǎo)致腦膨出及腦組織嵌頓，腦水腫加重腦疝死亡。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)療效可能相對(duì)較好，這主要得益于：①能徹底清除壞死腦組織及顱內(nèi)血腫，容易控制前、中顱底出血；②能有效降低顱內(nèi)壓，并能對(duì)額顳葉底部及側(cè)裂區(qū)充分減壓。作者對(duì)32例患者實(shí)施大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)病死率及存活者出院時(shí)GOS評(píng)分均好于對(duì)照組[4]。吳粵[2]通過(guò)臨床分析認(rèn)為，大骨瓣減壓聯(lián)合血腫清除術(shù)具有減壓充分、止血徹底、促進(jìn)大腦血液回流、減輕腦血管痙攣，有利于腦疝復(fù)位等優(yōu)點(diǎn)。可迅速平穩(wěn)患者生命體征，為搶救患者生命和后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間。江基堯等[5]通過(guò)前瞻性對(duì)照研究分析：去骨瓣減壓后腦組織向減壓側(cè)骨窗膨出，代償了顱腔內(nèi)容積，解除了腦疝對(duì)腦干的壓迫，有效的保護(hù)了腦功能。常規(guī)骨瓣由于骨窗面積較小，減壓不徹底，膨出腦組織易在骨窗緣嵌頓，形成切口疝，致腦組織缺血壞死。同時(shí)也認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣減壓術(shù)雖明顯提高了重型顱腦損傷病人的治療效果，但仍有較高的死殘率，這說(shuō)明手術(shù)只是重型顱腦損傷病人臨床救治工作中的一個(gè)環(huán)節(jié)，它不能使已經(jīng)發(fā)生壞死的腦組織功能得到恢復(fù)。因此如何使重型顱腦損傷患者長(zhǎng)期預(yù)后明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高，仍是神經(jīng)外科醫(yī)師和基礎(chǔ)工作者所要解決的重要課題。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣手術(shù)，值得臨床推廣。

[1] 謝開(kāi)俊.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷56例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(6):85.

[2] 吳粵.手術(shù)治療重型顱腦損傷126例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(17):127-128.

[3] 童仲馳,李志峰,譚彬,等.改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷的應(yīng)用研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2010,11(20):10.

[4] 吳孝才.大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷32例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,27(6):1146-1147.

[5] 江基堯,李維平,徐蔚,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1):37-38.

R651.1+5

B

1671-8194（2013）26-0182-02