產后出血的原因及相關因素分析與防治探討

李海燕

(江蘇省張家港市中醫醫院婦產科，江蘇 張家港 215600）

產后出血的原因及相關因素分析與防治探討

李海燕

(江蘇省張家港市中醫醫院婦產科，江蘇 張家港 215600）

目的 探討產后出血的原因、相關因素及防治措施。方法 對2010年1月至2012年12月在我院分娩的55例產后出血的病例進行回顧性分析。結果 產后出血發生率為1.33%，分別為宮縮乏力38例（69.09%），胎盤因素14例（25.45%），軟產道裂傷2例（3.64%），凝血功能障礙1例（1.82%）。結論 宮縮乏力是產后出血最常見和最主要原因。影響產后出血的相關因素主要為精神因素、巨大兒、多次流產、分娩史等。重視孕期保健與宣教，認真做好產前檢查及計劃生育宣傳，加強高危因素的管理，減少產后出血相關因素的發生是減少產后出血的關鍵。針對出血原因進行及時治療，以降低產婦的病死率。

產后出血；相關因素

產后出血是指胎兒娩出后24h內失血量超過500mL，發生率占2%～3%，是臨床上常見的較嚴重的產科并發癥，是我國產婦四大死亡原因之首。引起產后出血的主要原因是宮縮乏力，占產后出血的70%～80%[1]。產后出血發病較為突然，若不及時處理則可引起產婦短時間死亡，積極預防和采取有效措施控制出血，及時成功的治療產后出血是降低孕產婦病死率的關鍵措施。本文對我院2010年1月至2012年12月在我院分娩的55例產后出血的病例進行回顧性分析，旨在探討產后出血的相關因素及防治對策，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院產科2010年1月至2012年12月分娩總數4122例（順產2128例，剖宮產1994例），發生產后出血55例（順產27例，剖宮產28例），發生率為1.33%。孕次1～7次；產次1～4次。孕周（36+3～41+5）周。平均年齡27歲，其中初產婦29例，經產婦10例。

1.2 測量方法

參照《婦產科學》第7版中有關產后出血量的測量標準[2]：采用容積法（待胎兒娩出后將器皿置于產婦臀下收集）和面積法（按照血液浸透敷料面積每1cm2=1mL計算）測量。胎兒娩出后24h內失血量超過500mL即為產后出血。

1.3 統計學處理

使用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05則為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 產后出血的原因分析

經過統計，產后出血原因最主要為子宮收縮乏力，共38例占69.09%，胎盤因素14例占25.45%，軟產道裂傷2例占3.64%，凝血功能障礙1例占1.82%。

2.2 產后出血相關因素的分析（表1）。

2.3 不同分娩方式與各類產后出血原因的比較（表2）。

產后出血順產的發生率為1.27%，而剖宮產的發生率為2.91%，順產較剖宮產的產后出血率低，但是經χ2檢驗，兩種分娩方式產后出血率比較無統計學意義（P＞0.05）。

表1 產后出血相關因素

表2 分娩方式與產后出血原因的比較（n）

2.4 產后出血患者的結局

產后24h內出血量在500～1000mL者有50例，占90.91%；1000～2000mL者有4例，占7.27%；2000mL以上者有1例，占1.82%。其中產后出血發生在1h內的有38例，占69.09%；1～2h內的有7例，占12.73%；2～24h內的有10例，占18.18%。為挽救生命，其中1例行雙側子宮動脈栓塞術，1例行次全子宮切除術，所有病例經過積極針對性的治療全部搶救成功。

3 討 論

3.1 產后出血的原因

導致產后出血的原因有：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙。子宮收縮乏力是產后出血最常見的原因，本組子宮收縮乏力（38例，占66.09%）。常見的影響產后子宮收縮和縮復功能的因素有全身性因素及局部因素。①全身因素：產婦對疼痛的過度緊張、恐懼，部分產婦對胎兒性別要求和期望不符時精神情緒的低落等心理障礙導致大腦皮質功能紊亂。產程過長、難產、體力衰弱、進食不足造成體內電解質功能紊亂、臨產后過多使用鎮靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑、合并慢性全身性疾病等均可引起子宮收縮乏力。②局部因素：子宮肌纖維過度伸展，如巨大兒、羊水過多、多胎妊娠等；子宮肌纖維發育不良，如子宮發育異常或子宮肌瘤等；產次過多，子宮手術史可使子宮肌纖維受損，均影響子宮收縮力而導致產后出血。本組引起產后出血的另一重要因素是胎盤因素（14例，占25.45%），故正確處理第三產程也是預防產后出血的關鍵。胎盤滯留、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤胎膜殘留均影響胎盤剝離面血竇的關閉，導致產后出血。③軟產道裂傷（2例，占3.64%），胎兒娩出后持續陰道出血而子宮收縮良好是本癥的特點。陰道分娩時宮縮過強、宮頸水腫、外陰組織彈性差、急產、巨大兒、手術助產操作不規范等原因均可引起宮頸和陰道穹隆的裂傷，而增加出血量。④本組凝血功能障礙（1例，占1.82%），任何原發或繼發的凝血功能障礙均可引起產后出血，臨床上雖少見，但后果卻極為嚴重。因胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮內死胎及妊娠中毒癥及重度子癇等引起DIC導致出血；產婦合并全身性出血傾向疾病亦可引起出血。

3.2 產后出血的治療

首先要迅速尋找產后出血的原因，針對出血原因可進行下列緊急處理：①宮縮乏力者可經腹部按摩子宮；催產素20U或麥角新堿0.2mg肌內注射或直接注入子宮壁，也可用催產素靜脈滴注（10～30U加入10% 葡萄糖500mL靜滴），以促進子宮收縮而止血；米索前列醇肛塞；卡前列甲酯栓口服；卡前列索氨丁三醇注射液肌注對癥；宮腔紗條填塞；結扎子宮動脈或髂內動脈，或行雙側子宮動脈栓塞術；但如果宮縮乏力短期內迅速大量失血導致休克、凝血功能異常等產科并發癥，難以實施其他方法，應果斷行子宮切除。②胎盤因素出血的處理：胎盤滯留或胎盤胎膜殘留者應盡快剝離胎盤，胎盤胎膜殘留徒手取出困難時，可用大號刮匙或卵圓鉗鉗夾處理。植入性胎盤切忌強行剝離，宜手術切除子宮。前置胎盤術前B超定位，若其胎盤附著子宮前壁下段，切口選擇應盡量避開胎盤組織，術中備血，做好產后出血各項搶救工作。③軟產道裂傷的處理:宮頸裂傷最為常見，用卵圓鉗及陰道拉鉤暴露術野，找到宮頸裂傷的頂端，第一針應超過裂傷頂端0.5cm，以防遺漏斷裂的血管而發生血腫。可間斷或“8”字縫合，最后一針應距子宮頸外端0.5cm，以免引起宮頸外口狹窄[2]。會陰裂傷縫合時應注意解剖層次的對合，需縫至裂傷的底部，避免遺留死腔引發血腫，但也要避免縫合過深而使縫線穿過直腸黏膜引發感染。因此，早期發現血腫及時清除，徹底止血縫合也是預防產后出血的關鍵。④凝血功能障礙發生彌散性血管內凝血（DIC）者應輸新鮮血液，早期高凝者每日皮下注射肝素5U/kg，改善凝血機制。積極輸凝血酶原復合物、血小板、纖維蛋白原、或凝血因子等，同時予抗生素抗感染治療，并診斷與處理各種并發癥。

3.3 產后出血的預防

產后出血預防應貫穿孕期全過程，這是要預防產后出血最重要的措施[3]。①加強產前檢查， 做好產婦孕前及孕期婦女保健工作，建立保健手冊，定期產檢及產前篩查，宣傳計劃生育，減少人工流產次數。②做好高危妊娠管理，對具有產后出血危險因素的孕婦，如瘢痕子宮、雙胎、羊水過多，多次人流及產程延長者應提前作好備血，嚴密監測產程。胎兒娩出后，立即予縮宮素肌注及靜滴維持或口服米索前列醇，預防子宮收縮乏力。③第一產程密切觀察產婦及產程進展情況，注意產婦的飲食，避免產婦過度疲勞，可酌情肌注杜冷丁，使產婦充分的休息防止產程延長。潛伏期延長時應予人工破膜，靜推地西泮軟化宮頸，合理使用宮縮劑。④第二產程正確指導產婦屏氣及使用腹壓，防止胎兒娩出過快，認真保護會陰，掌握會陰側切術的時機。接產操作要規范，輕柔，防止軟產道損傷。若確診頦后位，高直位或前不均傾胎方位者及時行剖宮產終止妊娠。⑤第三產程需預防性應用縮宮素，輕壓子宮下段及牽拉臍帶，協助胎盤胎膜娩出。并仔細檢查是否完整。如果胎兒娩出后超過30min胎盤未娩出者，應考慮胎盤殘留。如果是胎盤粘連可徒手剝離，如果胎盤植入，則應切除子宮。仔細觀察產婦的生命體征，檢查子宮收縮情況，檢查軟產道有無裂傷及血腫，鼓勵產婦離開產房前排空膀胱，不能排空者應予保留導尿。并鼓勵早哺乳，早接觸，早吸吮，可以促進子宮收縮，減少產后出血。對于失血較多者應及早補充血容量，及時糾正休克及控制感染。

產后出血是我國孕產婦死亡的首位原因，是臨床常見的較嚴重的產后并發癥，可導致休克、凝血功能障礙（彌散性血管內凝血）、腦垂體壞死（希漢綜合征）、子宮切除喪失生育能力等。因此，積極尋找產后出血的病因，及時發現問題及時處理，做到早發現、早診斷、早治療。對于做好圍生期的三級預防工作尤為重要，應加強婚前健康教育，做好計劃生育宣傳，重視產前、孕期及產時保健，加強對高危妊娠的篩查、監護和管理，增加產前檢查次數，必要時提前入院待產。分娩時應密切觀察產程，正確處理產程，提高助產技術，嚴格掌握剖宮產手術指征，熟練掌握操作技巧，產后的觀察生命體征及宮縮情況。每個環節處理都要認真、及時，采取綜合的干預措施，提高產科質量、降低產后出血的發生率[4]。

[1] 蔡怡琦.欣母沛預防高危妊娠產后出血的臨床療效觀察[J].遼寧醫學院報,2011,8(4):321-322.

[2] 凌蘿達,顧美禮.頭位難產[M].重慶:重慶出版社,2004:151-153.

[3] 王小敏.剖宮產產后出血危險因素分析及預防[J].現代婦產科進展雜志,2006,15(12):937-938.

[4] Anderson JM,EtchesD.Prevention and management of post—partum hemorrhag[J].Am Faro Physician,2007,75(6):875-882.

R714.46+1

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1671-8194（2013）26-0178-03