某院門診口服質子泵抑制劑用藥的合理性分析

張冬燕 樊鵬利 張 磊 張令春 曹晶晶 祁獻芳 陳曉萌

(河南省人民醫院藥學部臨床藥學，河南 鄭州 450003)

某院門診口服質子泵抑制劑用藥的合理性分析

張冬燕 樊鵬利 張 磊 張令春 曹晶晶 祁獻芳 陳曉萌

(河南省人民醫院藥學部臨床藥學，河南 鄭州 450003)

目的 調查本院門診處方中口服質子泵抑制劑（PPI）的使用合理性，分析討論以提高醫務人員合理用藥水平。方法 抽取2013年4月至5月含口服PPI類藥物的處方3000張，參照文獻資料進行分析評價，并對不合理處方總結討論。結果 3000張門診處方不合格率為10.93%。不合理用藥發生頻率較高的是藥物聯用不合理、藥物用法不合理等。結論 質子泵抑制劑在我院的臨床應用相對規范，但臨床選用時仍需慎重。臨床醫師應對藥品說明書有更多的了解，藥師在調配處方時應注意藥物相互作用并及時與醫師溝通。

質子泵抑制劑；處方點評；合理用藥

胃H+-K+-ATP酶又稱質子泵，位于胃壁細胞的胃黏膜腔側。其功能是泵出H+（質子）至胃黏膜腔，提高胃內的酸度，作為交換將K+泵入胃壁細胞。質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）可特異性地抑制H+-K+-ATP酶活性，阻斷胃酸分泌的最后步驟，對基礎胃酸和刺激引起的胃酸分泌均有很強的抑制作用[1]。PPI類藥物臨床應用廣泛，但不合理使用質子泵抑制劑有可能導致臨床誤診，也影響患者進一步治療，如王超報道的26例經驗性使用質子泵抑制劑導致誤診誤治是比較典型的例子[2]；同時也會出現不必要的不良反應，王荔等整理了1990年至2009年公開發行的期刊的相關文獻[3]，綜述了泮托拉唑的不良反應，泮托拉唑強抑酸作用造成胃的缺酸狀態會誘發胃內菌群過度繁殖和腸道感染，長期使用會抑制細胞色素P450微粒體酶系統，從而影響該系統進行代謝的藥物。這都在提醒我們應該關注該類藥物的臨床合理應用。本文對我院門診質子泵抑制劑的應用情況進行統計分析，以期能夠給臨床應用提供參考。

1 材料與方法

1.1 處方來源：隨機抽取醫院2013年4月至5月含口服PPI類藥物的門診處方3000張。

1.2 分析方法：將開具有PPI類藥物的處方詳細信息進行匯總，并參照藥品說明書、文獻資料、臨床應用指導原則等材料，對處方中該類藥物的適應證、用法用量、藥物相互作用和不良反應等方面進行分析評價，從中挑選出不合理用藥處方歸類分析。

表1 口服質子泵抑制劑在不同疾病中的用法

2 結果與分析

2.1 處方基本情況：本次共抽取含口服PPI類藥物的處方3000張，不合理處方328張，占10.93%。患者中男性53.71%，女性46.29%。18歲以下患者26例。

2.2 科室分布：消化內科開具處方2256張，胃腸肝膽胰腺疾病科開具處方522張，耳鼻喉科開具處方47張，呼吸內科開具處方35張，其余處方分布在心血管內科、兒科、普外科、中醫科、神經內科、血液內科、內分泌科、骨科、高血壓科、眼科等科室。

2.3 PPI應用情況

2.3.1 藥物適應證選擇

在抽取的3000張處方中，單純胃炎、胃潰瘍、胃食管反流病等胃部疾病收治的患者占82.36%，部分患者是用于介入手術后藥物（如阿司匹林等非甾體抗炎藥）相關潰瘍的防治。946張處方用藥與診斷完全相符，2031張用藥與診斷基本相符，23張用藥與診斷完全不符。如某患者，23歲，男，腹部疼痛、腹瀉，使用奧美拉唑40mg，口服，2次/d。患者僅因為腹部不適就使用PPI，屬于超適應癥用藥。

2.3.2 藥物用法用量

口服PPI應根據藥品說明書及美國的臨床用藥劑量標準[4]使用（表1），針對不同適應證，PPI的給藥方法和用藥療程均不同。抽查的處方藥物用量基本符合要求，但每日具體服藥時間未注明。

臨床應用中，也應注意特殊人群用藥的劑量。對特殊人群如肝功能不全患者需根據肝功能情況減少劑量，抽查的處方中有2例肝硬化患者用藥劑量未調整；兒童用藥方面，除奧美拉唑和蘭索拉唑外，其余質子泵抑制劑尚無18歲以下兒童用藥經驗，臨床用藥需慎重，并注意調整劑量。抽取的處方中，18歲以下患者共26例，用藥不合理的有13例。

2.3.3 聯合用藥情況

由于PPI類藥物抑制胃酸分泌，改變胃內pH值，藥物的離子化程度隨之改變，溶解度改變，進而可影響藥物的吸收。此外，pH的改變也使某些緩、控釋制劑在體內的藥動學特性發生改變。抽取的處方中，聯合用藥對合用藥物的吸收產生影響的處方共137例，占總處方的4.57%，詳情見表2。

PPI類均通過肝臟經肝藥酶CYP450代謝，因而能影響也是由此類肝藥酶代謝的藥物在體內的代謝，如氯吡格雷、環孢素、地西泮、華法林和苯妥英。特別是華法林、苯妥英及地高辛等治療范圍較窄的藥物，臨床用藥需注意調整給藥劑量。由表2可見，可能發生此類藥物相互作用的處方共59例，占總處方的1.97%。

3 討 論

由以上統計結果可見，我院對口服質子泵抑制劑的使用情況基本合理，具體分析討論如下。

3.1 藥物適應證的合理性

PPI在臨床的用途廣泛，被大量的應用于與胃酸相關的疾病，這可能與其不良反應少且抑酸作用強度大于H2受體拮抗劑有關。臨床中PPI多用于消化性潰瘍、幽門螺桿菌感染和應激性潰瘍的治療，符合藥品說明書上的主要適應證。臨床醫師應特別注意，在治療潰瘍時，需要首先排除胃癌的可能后才能應用此類藥物，以免延誤治療。同時，PPI也可用于介入手術后藥物（如阿司匹林等非甾體抗炎藥）相關潰瘍的防治，如患者長期接受阿司匹林治療，其用PPI類藥物的主要目的是緩解非甾體抗炎藥引起的胃腸道損害。

表2 聯合用藥不合理性分析

3.2 用藥方法、用量及療程的合理性

針對不同適應證，PPI的給藥方法和用藥療程不同。PPI在治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃食管返流性疾病以及卓-艾綜合征等多數情況下，給藥方法為每日一次；與抗菌藥物合用根除HP時，給藥方式應為每日兩次。用藥療程上，根除HP、十二指腸潰瘍的療程分別為1～2周、2～4周，胃潰瘍、胃食管返流性疾病通常為4～8周，卓-艾綜合征則需持續用藥，并根據病情調整劑量用藥至癥狀消失。質子泵抑制劑在給足療程的同時也應避免抑酸過度。

特殊人群需注意調整劑量。PPI在體內均迅速代謝，蛋白結合率較高，主要在肝內通過CYP2C19代謝（雷貝拉唑除外），經腎臟清除（蘭索拉唑除外）[5]。因此對于老年人、輕中度肝功能不全患者以及CYP2C19慢代謝者，藥物消除半衰期延長，體內藥物量增加，用藥時需調整劑量。抽取的處方中，有2例嚴重肝功能不全并發胃炎患者使用了此類藥物，且未劑量調整。對于兒童用藥，除奧美拉唑和蘭索拉唑外，其余質子泵抑制劑尚無18歲以下兒童用藥經驗，臨床用藥需慎重，并注意調整劑量。

3.3 聯合用藥合理性

PPI類藥物與其他藥物發生相互作用的機制主要包括：①抑制胃酸分泌而影響藥物的吸收，或使某些緩、控釋制劑在體內的藥動學特性發生改變；②酶競爭作用而影響由肝藥酶CYP450代謝的藥物在體內的代謝過程。

3.3.1 影響藥物的吸收

PPI+弱酸/堿性藥物：PPI抑制胃酸分泌使胃內pH值升高，改變弱酸性藥物如阿司匹林、地西泮等/弱堿性藥物如酮康唑、吲哚美辛等的離子化程度、吸收程度，影響藥物療效。故需與弱酸/堿性藥物合用時，服用間隔應＞2h。

PPI+鉍劑：鉍劑保護潰瘍面并發揮抗幽門螺桿菌的作用依賴于胃酸的作用，與PPI合用時失去酸性環境而失效；同時，鉍劑在保護黏膜時也會影響PPI的藥效[6]。二者需合用時，PPI應在鉍劑服用前0.5h或服用后1h給予。

PPI+緩控釋制劑：PPI改變胃內pH值使部分緩控釋制劑溶出加快，藥物失去其長效緩釋的作用，故二者合用不合理。

PPI+胃動力藥：胃動力藥加速胃腸蠕動，縮短PPI的胃內停留時間，減少藥物的吸收。而PPI則會降低胃動力藥的生物利用度[6]。如必需合用，二者服藥間隔應＞1h。

3.3.2 影響藥物的代謝

PPI+前體藥物：PPI與前體藥物（如氯吡格雷）在體內都是由肝藥酶CYP450代謝，PPI對酶的競爭作用會降低氯吡格雷的抗血小板作用影響藥物療效。PPI中，除泮托拉唑和埃索美拉唑對氯吡格雷作用影響較小之外，其余PPI對氯吡格雷抗血小板活性影響明顯。因此對于需同時應用氯吡格雷與PPI的患者，可選用相互作用影響較小的泮托拉唑或埃索美拉唑[7]，或停用PPI類藥物改用黏膜保護劑與H2受體拮抗劑[8]。

PPI+地西泮/華法林/苯妥英/環孢素：PPI與CYP酶有特殊的親和力，會影響該酶對藥物的代謝，延長地西泮、華法林、苯妥英、環孢素等藥物的清除而增加它們的血藥濃度。華法林和苯妥英合用時應予血藥濃度監測，必要時減低劑量。

通過以上對我院門診口服PPI類藥物處方的不合理性分析可見，臨床醫師和藥師應對該類藥品的適應癥、用法用量、聯合用藥、最新進展等有更多的學習了解和知識更新，提高合理用藥的水平；并與患者進行良好的溝通，提高患者用藥的依從性；藥師在調配處方時應注意藥物相互作用并及時與醫師溝通反饋，才能使PPI類藥物的應用做到安全、合理、有效、經濟。

[1] 楊寶峰.藥理學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008: 325.

[2] 王超.質子泵抑制劑經驗性用藥致誤診誤治26例分析[J].臨床軍醫雜志,2011,39(1):103.

[3] 王荔,畢煌壘.泮托拉唑不良反應分析[J].中國藥房,2010,28(21): 2682.

[4] Koda-Kimble MA(著),Young LY(著),王秀蘭(譯),等.臨床藥物治療學[M].北京:人民衛生出版社,2007:3-22.

[5] 遇蘇寧,張三奇,楊春娥.質子泵抑制劑的研究進展[J].中國新藥與臨床雜志,2002,21(11): 680.

[6] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知·化學和生物制品卷[M].北京:人民衛生出版社,2005:254-601.

[7] 辛磊,李兆申.氯吡格雷與質子泵抑制劑聯合應用的不良反應研究進展[J].中華內科雜志,2010,49(10): 899-901.

[8] 張勇,余長永,鄒建軍,等.質子泵抑制劑對氯吡格雷作用機制及臨床研究進展[J].世界華人消化雜志,2010,18(1): 75- 80.

R969.3

B

1671-8194（2013）26-0070-03