微創鉆孔引流結合尿激酶治療顳枕部硬膜外血腫的臨床觀察

譚 鑫 張宗平 陳春燕 吳小花

（廣東省農墾中心醫院神經外科，廣東 湛江 524002）

微創鉆孔引流結合尿激酶治療顳枕部硬膜外血腫的臨床觀察

譚 鑫 張宗平 陳春燕 吳小花

（廣東省農墾中心醫院神經外科，廣東 湛江 524002）

目的 探討微創鉆孔引流結合尿激酶對顳枕部硬膜外血腫的治療效果。方法 2006年1月至2012年12月期間住院的顳枕部硬膜外血腫患者共52例，均在CT定位下以YL-1微創引流針穿刺血腫腔，并以尿激酶3萬～5萬IU沖洗引流，術后3d及7d行CT動態掃描，對比手術前后血腫量及格拉斯哥昏迷評分（GCS）的變化。結果 48例采用微創結合尿激酶引流，血腫量術后3d（12.8±2.2）mL，術后7d（2.4 ±0.8）mL，均較術前的（26.3±8.2）mL顯著減少（均P＜0.05）。術后7d平均GCS為（12.3±1.6）分，較術前的（7.8±2.4）分顯著提高（P＜0.05）。4例術中改為硬腦膜擴大修+去骨瓣減壓術，其中2例術后死亡。結論 微創鉆孔引流結合尿激酶治療硬膜外血腫患者療效確切，創傷小且操作簡便。

微創；引流；硬膜外血腫；格拉斯哥昏迷評分

硬膜外血腫是外傷性顱內血腫較常見的一種類型，約占30%左右[1]典型的急性硬膜外血腫以額顳部和顳頂部居多，而顳枕部較少。顳枕部硬膜外血腫因其解剖特點，病情進展快，診治較為困難。研究[2]表明，及時骨窗開顱進行血腫清除能有效降低病死率和致殘率。常用的手術方法[3]為血腫部位采取相應區域骨瓣開顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復位固定，但手術創傷較大。國內[4,5]報道微創手術具有創傷小且操作簡便等特點。我院采用微創鉆孔引流結合尿激酶治療顳枕部硬膜外血腫患者，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集

收集2006年1月至2012年12月在我院住院的顳枕部硬膜外血腫患者臨床資料。納入標準：①顳枕部急性硬膜外血腫＞20mL，需立刻手術清除血腫；②顳枕部硬膜外血腫＜20mL，最大厚度＜15mm，中線移位＜5mm，沒有腦局灶損害癥狀和體征的患者可保守治療，一旦出現臨床意識改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，則立刻行血腫清除手術[3]。符合入選條件的顱內感染患者52例。本組男37例，女15例；年齡16～65歲，平均（38.1±10.5）歲。致傷原因：交通傷34例，墜落傷12例，暴力傷6例。受傷至手術時間≤6h 18例，7～10h 25例，≥11h 9例。術前GCS 3～5分12例，6～8分30例，9～12分10例，平均（7.8±2.4）分。52例患者手術前后均行頭顱CT檢查，血腫量按多田公式計算，血腫量＞40mL 15例，20～40mL 31例，＜20mL 6例，血腫平均（26.3±8.2）mL。

1.2 治療方法

依據CT掃描，選擇出血量最大的層面，以血腫中心為靶點，避開神經、靜脈竇及骨折線，選用20mm YL-1型微創針，電鉆置入約1.8～2.6cm，保留鉆套于顱骨上，其與顱骨形成自鎖固定，取出鉆芯，接通引流管，頂端需要使用帽蓋進行封閉，側孔需要接引流管，輕度負壓抽吸出盡可能多的血腫后，經側管注入尿激酶3～5萬IU（稀釋于2mL生理鹽水中），保留2h后開放接負壓引流，每天用生理鹽水沖洗3次，沖洗時沖入力量小，抽吸時負壓相對較大，直至血腫消除。沖洗引流過程中密切觀察病情，3d、7d復查CT。術中若發現腦腫脹仍明顯，腦搏動差，需要行硬腦膜擴大修補+去骨瓣減壓術，手術切口做顳枕部大“？”狀切口。

1.3 術后處理

術后予脫水劑控制顱內壓，抗感染，并適量擴容防止低血壓；腦室穿刺引流術后需保持引流管通暢。術后6個月隨訪，并行格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）。1分：死亡；2分：植物生存；3分：重殘；4分：中殘；5分：良好。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS17.0對數據進行統計學分析，實驗數據計量資料采用均數±標準差（）表示，組間均數比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 48例患者行微創鉆孔引流結合尿激酶沖洗，4例術中改為行硬腦膜擴大修補+去骨瓣減壓術，其中2例術后死亡，1例入院時即有小腦內血腫，1例為合并幕上血腫，腦挫裂傷明顯，中線結構移位，分別于術后3d、6d中樞呼吸功能衰竭死亡。余48例血腫7d內完全吸收40例，大部分吸收6例，部分吸收2例。臨床癥狀7d內均有改善。血腫量術后3d為(12.8±2.2)mL，術后7d為(2.4±0.8)mL，均較術前的(26.3 ±8.2)mL顯著減少(均P＜0.05)。見表1。術后7d平均GCS為(12.3±1.6)分，較術前的(7.8±2.4)分顯著提高(P＜0.05)。見表2。術后隨訪半年GOS評分5分42例，4分4例，3分2例。

2.2 并發癥：術后出現顱內感染4例（8%，4/50），細菌培養分別是金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、大腸桿菌、鮑曼氏不動桿菌，其中的3例顳枕部硬膜外血腫合并腦脊液耳漏；下肢深靜脈血栓形成2例（4%，2/50）；應激性潰瘍11例（22%，11/50）。

表1 患者手術前后硬膜外血腫量比較（）

表1 患者手術前后硬膜外血腫量比較（）

注：a為術前與術后3d比較；b為術后3d與術后7d比較；c為術前與術后7d比較

時間血腫量(mL)tP術前26.3±8.20.03273a＜0.05術后3d12.8±2.20.01022b＜0.05術后7d2.4±0.80.00372c＜0.01

表2 患者手術前后GCS評分比較（）

表2 患者手術前后GCS評分比較（）

時間GCS評分tP術前7.8±2.4術后7d12.3±1.60.04072＜0.05

3 討 論

本組52例患者，48例采用微創結合尿激酶引流，血腫量術后3d（12.8±2.2）mL，術后7d（2.4±0.8）mL，均較術前的（26.3±8.2）mL顯著減少（均P＜0.05）。術后7d平均GCS為（12.3±1.6）分，較術前的（7.8±2.4）分顯著提高（P＜0.05）。術后隨訪半年GOS評分5分42例，4分4例，3分2例。微創手術取得良好效果。王福林等[6]認為幕上血腫＞30～50mL，幕下＞10mL，GCS評分＞13分可以采用微創顱骨鉆孔，并取得一定效果。也有臨床報道不少病例血腫量相當大，而患者一般情況良好，甚至意識清楚，通過微創顱骨鉆孔，也可取得良好的臨床效果[7]。因此，有作者認為出血量不是主要指征，患者意識狀況才是決定微創治療的先決條件，只要血腫相對集中、意識較清楚、病情相對平穩、非動脈性出血來源的硬膜外血腫，可采用微創鉆孔引流。

本組的2例死亡病例中，1例車禍發生距手術時間4h，入院時神志清，GCS評分12分，顳枕部血腫16mL，但小腦內血腫3mL，伴有腦挫裂傷，中線結構移位不明顯；另1例車禍發生距手術時間5h，入院時神志清，GCS評分11分，顳枕部血腫24mL，合并幕上血腫8mL，伴有腦挫裂傷，中線結構移位。因為這2例患者均神志清，GCS評分較高，入院時均給予微創鉆孔引流，但術中發現腦腫脹越來越明顯，腦搏動差，改為行硬腦膜擴大修補+去骨瓣減壓術。但患者腦疝嚴重，病情惡化進展快，分別于術后3d、6d中樞呼吸功能衰竭死亡。故筆者認為，患者神志清，GCS評分高，血腫量相對較小是評價手術方式的一個方面，還應該結合顱內多發血腫、腦挫裂傷嚴重、中線結構移位等復雜情況考慮，首選血腫清除+硬腦膜擴大修補+去骨瓣減壓術。硬膜外血腫是外傷性顱內血腫較常見的一種類型。由于硬膜外血腫向內擠壓，局部腦皮層受壓，使局部皮層靜脈回流障礙。隨著血腫增大，腦受壓程度愈來愈重，使局部腦組織缺血、缺氧，造成腦細胞代謝障礙，引發細胞毒性腦水腫。此外，手術清除血腫后受壓塌陷的局部腦組織在短時間內膨脹，再灌注損傷是其重要因素。以上原因均造成腦疝形成，進而影響患者的腦干生命中樞。

關于微創鉆孔清除血腫引流的手術時機，曾凡川[8]認為一般選擇在傷后12～72h手術，這個時間段，硬腦膜外出血大多已凝結，繼續出血的可能性明顯減少，患者由于自身的調節作用也很少出現病情突然惡化。為引流提供了充足時間，手術較安全。對于尿激酶的使用劑量和次數，國內學者持有不同意見。李祥富[5]應用尿激酶2萬～4萬IU閉管4h后開放，每日引流3次，15例患者完全治愈。陸兆豐[9]應用尿激酶5萬～6萬IU閉管2h，每天引流不超過3次，58例患者完全治愈。曾凡川[8]則應用尿激酶3萬～5萬IU閉管1h，建議每天引流超過3次，46例患者完全治愈。筆者采用尿激酶3萬～5萬IU閉管2h，每天引流3次，7d血腫大部分吸收46例（95.8%，46/48）。

顳枕部顱骨骨折后出血是顳枕部硬膜外血腫發生的最常見原因，常出現外耳道腦脊液漏和（或）血性液體癥狀。耳道腦脊液漏是術后顱內感染的原因之一，本組3例術后顱內感染者術前診斷均合并有腦脊液耳漏。通過顱內腦脊液引流、靜脈和顱內注射敏感抗生素處理，感染有效控制。

[1] 漆松濤,邱炳輝,方陸雄.急性顱腦損傷手術救治516例[J].中華創傷雜志,2006,22(9):683-685.

[2] Karasu A,Sabanci PA,lzgi N,et al.Traumatic epidural hematomas of the posterior cranial fossa[J].Surg Neurol,2008,69(3):247-251.

[3] 江基堯,朱誠,羅其中.顱腦創傷臨床救治指南[M].3版.上海:第二軍醫大學出版社,2007.

[4] 董偉,朱信衛,鄧守共,等.鉆孔尿激酶引流選擇性治療硬膜外血腫[J].實用醫學雜志,2004,20(4):429-430.

[5] 李祥富,王七玲,趙東剛,等.微創鉆孔引流治療硬膜外血腫[J].中華神經醫學雜志,2006,5(3):294-295.

[6] 王福林,何仁平.微創治療外傷性急性硬膜外血腫162例分析[J].臨床醫學,2003,23(10):19-21.

[7] 郝軍.微創治療外傷性急性硬膜外血腫22例臨床效果分析[J].中國實用醫藥,2007,6(18):57-58.

[8] 曾凡川.微創鉆孔引流治療中小量硬膜外血腫46例[J].重慶醫學,2012,41(2):190-191.

[9] 陸兆豐,邱永明,程小兵,等.58例橫竇騎跨性硬膜外血腫的微創手術治療[J].上海交通大學學報,2012,32(8):1075-1078.

The Treatment of Combination of Minimally-invasive Surgical and Urokinase for Temporal Occipital Epidural Hematoma

TAN Xin, ZHANG Zong-ping, CHEN Chun-yan, WU Xiao-hua
(Department of Neurosurgery, the Central Hospital of Agricultural Reclamation in Guangdong, Zhanjiang 524002, China)

Objective To investigate the therapeutic effect of combination of Minimally-invasive surgical and urokinase for temporal occipital epidural hematoma. Methods 55 patients with temporal occipital epidural hematoma, who had been in the hospitals from January 2008 to May 2013, were managed with minimally—invasive drainage under CT location, and 50 000 to 60 000 IU of urokinase was used for irrigation and drainage. CT scanning was performed 3d and 7d after operation and volumes of hematoma were calculated to contrast the change of of volumes of hematoma and Glasgow coma scale (GCS). Result 48 cases were treated by combination of Minimally-invasive surgical and urokinase. The volumes of hematoma 3d, 7d after operation were (12.8±2.2)mL and (2.4±0.8)mL respectively, compared to before operation (26.3±8.2)mL (P＜0.05). GCS 7d after operation was (12.3±1.6), which was significantly higher than that before operation (7.8±2.4) (P＜0.05). 4 cases were changed to dura mater expand + to bone disc decompression during operation, including 2 cases death. Conclusions Combination of Minimally-invasive surgical and urokinase is effective in the treatment of traumatic temporal occipital epidural hematoma.

Minimally invasive; Drainage; Epidural hematoma; Glasgow Coma Score

R743

B

1671-8194（2013）26-0006-03