3種子宮切除術(shù)式治療子宮良性疾病的療效比較

梁 蓉 石通和 陳志明 潘玉成 區(qū) 穎 余小花 樂 燕 黃玉珍

（廣東省東莞市企石醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523500）

3種子宮切除術(shù)式治療子宮良性疾病的療效比較

梁 蓉 石通和 陳志明 潘玉成 區(qū) 穎 余小花 樂 燕 黃玉珍

（廣東省東莞市企石醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523500）

目的 探討腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)（LAVH）、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（LTH）與傳統(tǒng)開腹全子宮切除術(shù)（TAH）的臨床療效。方法 對(duì)232例子宮良性病變臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中68例采用行LAVH術(shù)式，67例行LTH術(shù)式，97例采用傳統(tǒng)開腹全子宮切除術(shù)，比較3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、恢復(fù)、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 3組手術(shù)均獲成功，LTH組術(shù)中出血量明顯少于LAVH和TAH組；手術(shù)時(shí)間LTH組明顯長(zhǎng)于LAVH和TAH組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在手術(shù)后恢復(fù)下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥方面，LTH組與LAVH組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但明顯少于TAH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 LTH和LAVH均是安全可行的微創(chuàng)術(shù)式，相對(duì)TAH術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者情況及術(shù)者的熟練程度選擇手術(shù)方式。

腹腔鏡；陰式子宮切除術(shù)

腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展迅速，在婦科手術(shù)中應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（1aparoscopy-assisted vaginal hysterectomy，LAVH）和腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（laparoscopic total hysterectomy，LTH）在良性子宮疾病治療中應(yīng)用日趨成熟[1]。我院2004年5月至2013年2月以來(lái)臨床實(shí)施LAVH68例，行LTH術(shù)式67例，與同期傳統(tǒng)開腹手術(shù)97例比較，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年5月至2013年2我院婦科因子宮良性疾病需行子宮切除術(shù)232例，其中LAVH術(shù)式組68例，行LTH術(shù)式組67例，開腹手術(shù)式組97例；單純子宮肌瘤116例，子宮腺肌病61例，子宮肌瘤合并子宮腺肌病55例；病例納入標(biāo)準(zhǔn)：子宮良性病變，盆腔粘連不嚴(yán)重，需行子宮切除術(shù)，子宮大小＜12孕周；3組患者術(shù)前婦科檢查、B超檢查、診斷性刮宮排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變；統(tǒng)計(jì)學(xué)分析3組在年齡、孕產(chǎn)次、子宮大小、既往手術(shù)史等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

LTH與LAVH術(shù)式組步驟：采用德國(guó)STOZR腹腔鏡系統(tǒng)，取截石位，采用氣管插管全身麻醉，頭低腳高位，陰道內(nèi)置舉宮器，取臍部、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左下腹對(duì)稱于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作穿刺孔，進(jìn)入腹腔后置入腹腔鏡頭，充氣腹。腹腔鏡下探查盆腔臟器，舉宮向?qū)?cè)近宮體分次PK刀鉗夾、電凝后切斷圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶。分離闊韌帶前后葉達(dá)子宮動(dòng)靜脈血管區(qū)，上舉子宮，貼近子宮峽部鉗夾子宮血管，PK刀電凝止血后切斷。同樣方法處理另一側(cè)。電凝鉤銳性分離膀胱子宮反折腹膜，并向下推離膀胱，同時(shí)自陰道內(nèi)向上頂宮頸前唇，分開膀胱宮頸腹膜反折處。①LTH術(shù)式分開膀胱宮頸腹膜反折處后用舉宮杯口撐起剛道穹窿，使之遠(yuǎn)離膀胱及輸尿管，在舉宮杯引導(dǎo)下，緊貼宮頸用電鉤環(huán)行橫斷陰道穹窿，從陰道內(nèi)取出子宮標(biāo)本或組織粉碎器予以取出；②LAVH術(shù)式于陰道后穹窿頂部在近宮頸外口處切開陰道壁后轉(zhuǎn)入陰道手術(shù)。經(jīng)陰道暴露宮頸，探及膀胱宮頸交界處，鉗夾并向下牽拉宮頸，距膀胱下緣環(huán)形切開宮頸陰道粘膜，切開陰道前后彎窿，處理殘余主韌帶，分次鉗夾、切斷、縫扎子宮主骶韌帶及宮旁組織后，經(jīng)陰道取出子宮。兩種術(shù)式均用1號(hào)腸線行內(nèi)翻褥式縫合陰道殘端及盆腔后腹膜。腹腔鏡下再次檢查盆腔，了解有無(wú)出血、副損傷及異物，鹽水沖洗，放氣，取出Trocar，縫合，術(shù)畢。

TAH術(shù)式組步驟：連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，術(shù)前留置導(dǎo)尿。取恥骨聯(lián)合上二橫指橫形切口，開腹后，探查盆腔，提拉子宮，紗布?jí)|排墊腸管，弧形剪開膀胱子宮反折腹膜，推離膀胱；依次處理雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、子宮動(dòng)靜脈、宮頸主韌帶和宮骶韌帶；沿陰道穹窿切除子宮，處理殘端。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

3組手術(shù)均獲成功，LTH組術(shù)中出血量為（60.50±15.38）mL，明顯少于LAVH組的（102.40±15.98）mL和TAH組（220.50±15.6）；手術(shù)時(shí)間LTH組為（135.6±5.13）min，明顯長(zhǎng)于LAVH組的（85.6 ±5.15）min和TAH組（105.6±5.12），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在手術(shù)后恢復(fù)下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥方面，LTH組與LAVH組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但明顯少于TAH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 LAVH、LTH與TAH手術(shù)情況（）

表1 LAVH、LTH與TAH手術(shù)情況（）

住院時(shí)間(d) LAVH組6845.0±0.585.6±5.15102.40±15.982.0±1.03.5±1.5 LTH組6747.0±0.5135.6±5.1360.50±15.382.0±1.03.5±1.5 TAH組9746.0±0.5105.6±5.12220.50±15.65.0±1.58.0±1.5組別例數(shù)(例)年齡(歲)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(mL)術(shù)后下床時(shí)間(d )

3 討 論

女性生殖系統(tǒng)常見良性疾病有：子宮肌瘤、子宮腺肌病和功能性子宮出血等，其中子宮肌瘤的發(fā)病率較高，過(guò)去治療方式主要有TAH術(shù)式和陰式子宮切除術(shù)式[2]。TAH是傳統(tǒng)手術(shù)，對(duì)器械的要求低，但手術(shù)切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)中腸道干擾多，術(shù)后恢復(fù)慢，盆腔粘連及腸道梗阻機(jī)會(huì)增多，手術(shù)瘢痕較大，患者不易接受。陰式手術(shù)雖有術(shù)后無(wú)切口疼痛、恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間短及并發(fā)癥少的特點(diǎn)，但手術(shù)中不能明視盆腹腔情況，處理附件有一定困難，手術(shù)指征和范圍有一定的局限性[3]。LAVH兼有開腹手術(shù)和陰式手術(shù)的特點(diǎn)，術(shù)野暴露比開腹組充分，盆腹腔干擾少，全腹探查清晰，恢復(fù)快，后遺癥少等優(yōu)點(diǎn)。LAVH還可以利用腹腔鏡技術(shù)在鏡下分離子宮、附件與周圍臟器的粘連、處理附件、檢查止血，拓寬手術(shù)指征。

隨著腹腔鏡技術(shù)成熟及手術(shù)器械的完善，腹腔鏡下子宮全切除術(shù)（LTH）變成現(xiàn)實(shí)，可以通過(guò)腹腔鏡行腹腔粘連松解，腹腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除或切除一側(cè)附件，使原來(lái)不適宜行陰式全子宮切除的患者在腹腔鏡下順利全子宮切除，手術(shù)過(guò)程變得簡(jiǎn)單安全可行[4]。子宮良性病變年輕患者希望保留宮頸，LTH術(shù)式可以選擇子宮全切或次全切，切除宮頸腫瘤好發(fā)部位鱗柱交界處以及全部宮頸內(nèi)膜，避免宮頸殘癌發(fā)生，并保持盆底及陰道內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，預(yù)防術(shù)后陰道脫垂，是較合適的術(shù)式選擇[5]。LAVH將子宮包括宮頸筋膜完全切除，手術(shù)器械要求不高，但不能保留盆底及陰道的完整性，因此對(duì)于宮頸糜爛中度以上或靠近宮頸的肌瘤、子宮腺肌病或近絕經(jīng)期的婦女應(yīng)選擇LAVH術(shù)式，而宮頸正常或輕度糜爛合并子宮肌瘤的年輕婦女，則應(yīng)選擇LTH術(shù)式，以提高術(shù)后性生活質(zhì)量。

腹腔鏡手術(shù)損傷子宮鄰近臟器、術(shù)后出血為常見并發(fā)癥，絕大多數(shù)手術(shù)并發(fā)癥均發(fā)生在腹腔鏡手術(shù)開展早期，由于術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)不熟練，或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足造成。多種因素決定手術(shù)能否順利完成，不僅要選擇合適的病例，掌握好手術(shù)禁忌證，同時(shí)還要求手術(shù)醫(yī)師具備嫻熟的鏡下操作技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。LTH術(shù)中選用PK刀電凝子宮動(dòng)、靜脈，使子宮動(dòng)、靜脈的處理達(dá)到較理想的效果。術(shù)中切除的標(biāo)本使用組織粉碎器予以取出，縮短了手術(shù)時(shí)間。隨著腹腔鏡操作技術(shù)和設(shè)備的不斷更新，LTH術(shù)式效果良好且安全、可靠。

總之，LTH和LAVH均是安全可行的微創(chuàng)術(shù)式，各有優(yōu)缺點(diǎn)，都是目前治療良性子宮疾病的較理想的方法，應(yīng)根據(jù)患者具體情況及術(shù)者的熟練程度選擇手術(shù)方式，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，加強(qiáng)腹腔鏡操作技術(shù)提高，減少負(fù)損傷。

[1] 汪新妮,彭幼.陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)切除非脫垂大型子宮的臨床比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(23):425-427.

[2] 劉美華,胡子喻,韓慧英.全子宮切除術(shù)四種術(shù)式臨床效果對(duì)比分析[J].山東醫(yī)藥,2010,50(31):56-57.

[3] 徐金貴,金晶,忻悅.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)并發(fā)臟器損傷[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(12):412-414.

[4] 李琴,張娟輝,陳勇,等.困難的腹腔鏡下全子宮切除術(shù)手術(shù)技巧探討[J].中國(guó)婦幼健康,2012,27(27):3542-3544.

[5] 鄭伯雙,王德華.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與開腹子宮切除術(shù)的對(duì)比分析[J].首都醫(yī)藥, 2012,13(2):23-25.

R713.4+2

B

1671-8194（2013）19-0253-02