雙側(cè)平衡去骨瓣在治療重癥閉合性顱腦損傷的療效觀察

黃文志

（耒陽市人民醫(yī)院，湖南 耒陽 421800）

雙側(cè)平衡去骨瓣在治療重癥閉合性顱腦損傷的療效觀察

黃文志

（耒陽市人民醫(yī)院，湖南 耒陽 421800）

目的 研究觀察雙側(cè)平衡去骨瓣減壓對于治療重型閉合性顱腦損傷的效果。方法 從本院選取80例重型閉合性顱腦損傷患者進(jìn)行治療觀察，從中選取40例作為治療組行雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療，另40例為對照組行常規(guī)治療重型閉合性顱腦損傷。結(jié)果 行常規(guī)治療重型閉合性顱腦損傷有效率為50%（20/40）的對照組明顯低于行雙側(cè)平衡去骨瓣治療有效率27.5%（11/40）的治療組，而同時治療組的病死率為17.5%（7/40）明顯低于對照組。論證 雙側(cè)平衡去骨瓣在治療重癥閉合性顱腦損傷有顯著療效。

雙側(cè)平衡去骨瓣；治療；顱腦損傷

臨床上顱腦損傷急、危、重者屬于重型顱腦損傷。顱腦損傷會引起血腫形成，導(dǎo)致腦水腫、腦腫脹使顱內(nèi)迅速升壓產(chǎn)生患者殘疾以至死亡[1]。為降低死亡、殘疾率，本院采取雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療重型閉合性顱腦損傷，達(dá)到顯著療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取80例，男女分別42、38例，年齡在13～68歲，平均43.5歲左右。受傷原因有交通事故、工地施工砸傷、墜落傷、擊打傷分別為49例、18例、9例、4例。損傷著力點(diǎn)分別為枕部、頂枕部、顳部各為18例、36例、23例，另有3例部位不詳。

1.2 方法

重型閉合性顱腦損傷患者入院立即給予術(shù)前評估、常規(guī)處理，迅速安排進(jìn)行手術(shù)。治療組采用雙側(cè)平衡去骨瓣減壓法，從顱內(nèi)壓高側(cè)開始去骨瓣減壓，使骨窗最大達(dá)到14cm×12cm距離，最小為12cm×10cm距離，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓增高情況和腦組織受損情況來調(diào)節(jié)側(cè)骨瓣的大小，頂部顱骨使骨橋留出4～5cm或放置引流管，來清除顱內(nèi)血腫及壞死梗死腦組織。對照組進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)外傷大骨瓣減壓治療手術(shù)。術(shù)后均給予兩組使用脫水利尿藥物，來維持水電解質(zhì)代謝的穩(wěn)定，控制性降壓以及顳極額極內(nèi)減壓，過度換氣措施，如術(shù)后出現(xiàn)長時間昏迷時給予氣管切開來保持呼吸道通暢，后期給患者進(jìn)行高壓氧，針灸，理療等治療的同時觀察急性腦膨出以及切口疝的狀態(tài)[2]。

1.3 療效判定

通過格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分判定臨床療效，分別為恢復(fù)良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡。恢復(fù)良好和中度殘疾為有效。有效率=1（恢復(fù)良好例數(shù)+中度殘疾）/總例數(shù)×100%。。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析研究，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

臨床兩組的療效比較：治療組有效率明顯高于對照組的同時治療組的病死率也低于對照組，治療組死亡原因是中樞功能衰竭、多功能器官衰竭、腦腫脹腦疝、肺部感染分別為3例、2例、1例、1例，而對照組死亡原因是術(shù)中腦膨出、術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓惡性增高死亡、多功能器官衰竭、中樞功能衰竭、肺部感染分別為6例、3例、2例、2例、1例。見表1。

表1 兩組重癥閉合性顱腦損傷患者臨床療效比較

3 討 論

重型閉合性顱腦損傷是病死率、致殘率極高一種外傷性的疾病，預(yù)防和控制繼發(fā)性損傷可以增強(qiáng)顱腦損傷的療效。顱腦受損創(chuàng)傷后會引起顱內(nèi)出血、腦組織損傷并發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦的灌注壓不足、血流量下降氧代謝率降低以及失控性的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷。除了繼發(fā)性損傷以外開顱手術(shù)也是影響患者預(yù)后恢復(fù)的重要原因[3]。針對于患者腦疝和額顳葉腦挫傷應(yīng)采用去一側(cè)骨瓣還是兩側(cè)骨瓣，觀察研究臨床發(fā)現(xiàn)手術(shù)中去除一側(cè)骨瓣，運(yùn)用去骨瓣減壓和清除顱內(nèi)血腫，術(shù)后檢CT未發(fā)現(xiàn)血塊，但有腦水腫和大片腦梗死以及減壓窗腦膨出現(xiàn)象，環(huán)池也仍有受壓閉塞情況說明一側(cè)去骨瓣生存和術(shù)后恢復(fù)不是很理想，如去雙側(cè)骨瓣，清除血腫減壓有顯著的療效，說明血腫清除多少與患者的生存的高低無關(guān)而與中腦受壓狀況迅速減壓相關(guān)。因重癥閉合性顱腦損傷患者有顱內(nèi)壓高的癥狀的同時患者出現(xiàn)雙側(cè)大腦半球腦腫脹，腦組織損傷情況不對稱，受壓也不均勻，應(yīng)迅速進(jìn)行雙側(cè)去骨瓣減壓法開顱術(shù)，減輕腦血管受壓情況同時避免腦組織缺氧、缺血有效地減輕顱內(nèi)高壓癥狀[4]。WHITFIELD等也報道26例行雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)治療非手術(shù)治療無效的顱內(nèi)壓增高的重型顱腦損傷的患者，顱內(nèi)壓從37.5mmHg（1mm Hg=0.133kPa）下降18.1mmHg，50%的患者達(dá)到了很好的治愈[5]，選取的80例患者都是重癥閉合性顱腦損傷患者，給患者采取雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療手術(shù)，病死率為17.5%，很好的提高了患者的生存率，達(dá)到了顯著效果。

針對于枕部著力頭部外傷重癥顱腦損傷患者，很容易發(fā)生雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷與顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓升高會導(dǎo)致出血暫時停止，如行手術(shù)一側(cè)去骨瓣會使對側(cè)出現(xiàn)ā填塞效應(yīng)ā遲發(fā)血腫，需要再次手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不佳。本院也有過發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)瞳孔散大，行一側(cè)手術(shù)清除血腫后發(fā)現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，迅速打開對側(cè)發(fā)現(xiàn)血腫量很多，有時也發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)前血腫不多，在進(jìn)行一側(cè)手術(shù)后行對側(cè)手術(shù)發(fā)現(xiàn)血腫增多，這說明了在檢查CT中提示雙側(cè)顱腦里都損傷，就應(yīng)采取雙側(cè)平衡去骨瓣減壓法，減少因遲發(fā)顱內(nèi)血腫避免進(jìn)行二次手術(shù)。

外傷顱腦損傷后的數(shù)小時內(nèi)會出現(xiàn)彌漫性腦腫脹廣泛膨脹，以顱底腫脹為主，導(dǎo)致死亡原因是難以控制顱內(nèi)高壓導(dǎo)致的腦移位與腦疝，如手術(shù)只做一側(cè)去骨瓣減壓會出現(xiàn)腦膨出，若進(jìn)行雙側(cè)平衡去骨瓣減壓可使顱腔內(nèi)壓差消除，同時去除腦疝。對于生命體征穩(wěn)定的彌漫性腦腫脹患者可行雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)，來提高患者的存活率。

雙側(cè)平衡去骨瓣減壓手術(shù)的創(chuàng)傷較大，有一定并發(fā)癥發(fā)生，因此在臨床運(yùn)用時要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，這次臨床研究觀察發(fā)現(xiàn)以下進(jìn)行雙側(cè)平衡去骨瓣減壓手術(shù)：①雙側(cè)額顳葉嚴(yán)重?fù)p傷、顱內(nèi)血腫；②單側(cè)硬膜下血腫或嚴(yán)重腦挫裂傷合并對側(cè)血腫、腦疝患者；③薄膜血腫伴彌漫性腦腫脹、腦疝患者；④腦挫傷術(shù)后嚴(yán)重腦膨出，常規(guī)措施無效者；此類患者可進(jìn)行雙側(cè)平衡去骨瓣減壓手術(shù)。

臨床適應(yīng)證者手術(shù)過程中，應(yīng)及早手術(shù)，分秒必爭，手術(shù)先從腦疝側(cè)骨瓣減壓，動作快準(zhǔn)，先去除部分顱骨來緩解部分顱壓，依次擴(kuò)大骨窗、咬除蝶骨嵴緩解側(cè)裂血管的壓迫，通過減輕側(cè)裂靜脈回流障礙而致腦組織淤血水腫與缺血缺氧的惡性循環(huán)，盡可能讓骨瓣靠近顱底避免直接橫向壓迫腦干，利于腦疝恢復(fù)。就近顱底剪開硬膜放出顱腦內(nèi)腦脊液和破損腦組織，放出后進(jìn)一步以放射狀剪開，以防術(shù)中急性腦膨出。

結(jié)合以上論述，雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療用于重型閉合性顱腦損傷患者值得廣泛應(yīng)用。

[1] 馬寶林,方耀春,房正華,等.正中人字型切口雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(10):743-745.

[2] 魯?shù)钆?姚暉,高惠興,等.冠狀開顱去骨瓣減壓治療重度顱腦損傷67例分析[J].中國基層醫(yī)藥,2012,19(16):2453-2454.

[3] 劉洪敬,張連志.雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)治療雙側(cè)對沖性重型顱腦損傷的臨床研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012,35(17):4-7.

[4] 徐斌,鐘建榮,周次生,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓與常規(guī)去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30(6):961-962.

[5] 陳桂增,宋志惠.雙側(cè)去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷[J].廣東醫(yī)學(xué),2006,27(4):547-548.

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1671-8194（2013）19-0242-02