兩種穿刺方法在自體動靜脈內瘺使用中的比較

范豐英

（江西省豐城市中醫院，江西 豐城 331100）

兩種穿刺方法在自體動靜脈內瘺使用中的比較

范豐英

（江西省豐城市中醫院，江西 豐城 331100）

目的 比較兩種穿刺方法對自體動靜脈內瘺功能狀態的影響，探討科學的內瘺穿刺法。方法 將52例維持性血液透析患者隨機分為2組，每組26例，觀察組26例患者內瘺采用動脈端向心穿刺法，對照組26例患者內瘺采用動脈端離心方向穿刺法，比較兩種穿刺方式的透析效率有無差異及2組患者并發癥發生率。結果 2種穿刺方法的透析效率差異無顯著性（P＞0.05），觀察組患者內瘺并發癥發生率明顯減少（P＜0.05）。結論 動脈端向心方向穿刺法能保證透析效率，減少內瘺并發癥的發生率，自體動靜脈內瘺的穿刺可選擇動脈端向心方向穿刺。

血液透析；動靜脈內瘺；穿刺方法；護理

隨著血液凈化技術不斷發展，血液凈化患者存活期明顯延長。慢性腎功能衰竭患者在進行血液透析時，首先應建立一條血管通路。血管通路是進行維持性血液透析的先決條件，自體動靜脈內瘺（簡稱內瘺）因其方便、安全、使用壽命較長、并發癥少等優點而成為最主要的血管[1]。如何保護性的使用內瘺，減少其并發癥，延長使用時間，是臨床工作中面臨的一項重大考驗。內瘺的穿刺方式方法可直接影響到其使用的時間，為探討更佳的穿刺法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2012年12月在我院血液凈化室進行維持性血液透析并使用新內瘺的患者52例。其中2011年6月至2012年12月的患者26例為觀察組：男18例，女8例。年齡（50.05±16.35）歲。原發病為慢性腎炎21例，高血壓腎病4例，腎結石1例；2010年1月至2011年5月的患者26例為對照組，男17例，女9例，年齡（52.76±17.24）歲。原發病為慢性腎炎21例，高血壓腎病3例，腎結石2例。所有病例血液透析，每周2次，每次4.5h，透析時均采用全身肝素化，碳酸氫鹽透析，穿刺部位皆為成熟的內瘺，穿刺皆為（寧波天益醫療器有限公司）16號內瘺針，針眼用邦迪創口貼保護。完成治療后用透明膠帶結合指壓法進行壓迫止血。2組間性別，年齡，疾病及透析方式，時間，材料等差異均無顯著性，具有可比性。

1.2 方法

2組患者均由熟練穿刺技術的責任護士固定穿刺。觀察組動脈端采用向心穿刺（順穿法），穿刺點選擇距內瘺吻合口5～6cm以上（繩梯法），動脈端穿刺點若與靜脈端穿刺點在同一條痿管上時，兩點距離在10cm以上，對照組采用傳統離心穿刺（逆穿法），所有患者靜脈端均為順穿穿刺。

1.3 觀察指標

①比較2種穿刺方法的透析效率。分別于透析前，后抽取2組患者的血標本各一次，測定尿素氮（BUN）及肌酐（SCR）的值，計算其清除率。②觀察比較2組內瘺在18個月內并發癥的發生率，包括假性動脈瘤，內瘺狹窄，內瘺阻塞等的發生率。假性動脈瘤表現為內瘺局部擴張明顯，局部明顯隆起或呈瘤樣，直徑＞15mm。多見于在靜脈血管上同一部位反復穿刺而形成，可用彈力繃帶適當包扎，防止繼續擴張，必要時手術治療。內瘺狹窄表現為血流量不足或較原來減少，痿口聽診有非連續性收縮期粗糙及高調的血管雜音[2]。內瘺阻塞表現為血流量不足，痿口處聽診雜音減弱或消失，觸診震顫感減弱或消失。維持性血液透析期間，嚴格監測干體質量，控制入水量，避免低血壓。透析治療時參數準確，肝素量適當，避免過渡超濾，血壓驟降，血流量不足，增加內瘺狹窄和阻塞的風險。下機拔針時，均應立即壓迫止血10～15min，力度適中以針眼不滲血為準，壓迫部位應在距穿刺針尖方向0.5～1.0cm處，此處正是血管穿刺點，這樣才能有效止血。切忌壓迫止血的力度過大，時間過長，血管內血栓形成，繼而引起內瘺的狹窄和阻塞。內瘺狹窄，內瘺阻塞可應用彩色多普勒血流成像明確診斷。

1.4 統計學方法

所得數據用spss11.0統計軟件包統計分析，內瘺并發癥發生率用χ2檢驗，透析效率用t檢驗。

2 結 果

2組透析效率的比較見表1，2組內瘺并發癥的發生率比較見表2。由表1可得出觀察組和對照組2組尿素氮清除率和肌酐清除率差異無顯著性（P＞0.05），說明順穿法的應用對透析效率沒有影響。再由表2可看到2組并發癥的發生率差異有顯著性（P＜0.05），對照組并發癥發生率明顯高于觀察組并發癥發生率，說明應用順穿法時內瘺并發癥的發生率要少。

表1 2組透析效率的比較（）

表1 2組透析效率的比較（）

注：t=1.573，P＞0.05

組別例數BUN（%）SCR（%）觀察組2663.68±3.5956.17±3.98對照組2665.15±3.1057.89±3.63

表2 2組內瘺并發癥的發生率[例（%）]

3 討 論

現代人們物質生活有了很大的改善，但與此同時各種疾病的發生率也在不斷增多，慢性腎病是社會群體比較常見的疾病之一。近年來國內慢性腎炎、高血壓腎病等患病率逐漸提升，這不僅影響了患者正常的生活規律，病重者也會導致患者死亡，嚴重威脅著患者的身心健康。傳統醫學治療方案中，對慢性腎炎、高血壓腎病的治療比較單一，且最終難以達到預期的治療效果。血液透析是臨床治療常用的方式，其對于腎病醫治可起到良好的效果，顯著改善了患者原有的病態。內瘺的動脈端順穿不影響透析效果。從表1中能夠看出，當外界條件相同時，選用動脈段穿刺可以起到更好的效果，與常規操作方式相比具有明顯的優勢，這充分說明了動脈端順穿并不會影響到患者身體的正常恢復，并且可以起到很好的促進作用。

除了上述發現外，還能分析出內瘺的動脈端順穿對防止各種并發癥的效果顯著，其對現有癥狀不僅起到了治療作用，還能有效抑制其它類似疾病的發生。從表2數據分析，相比于表1中的數據，表2在假性動脈瘤、狹窄、阻塞等主要癥狀的發生率較高，明顯超出了表1中的已有數據。這表明了內瘺順穿操作的實用性更好[3]。

內瘺在單位面積內的穿刺次數是導致血管病的主要因素。成熟內瘺的靜脈已動脈化，靜脈內壓力高，若穿刺失敗，容易發生血腫，給第二次穿刺帶來困難。穿刺失敗，穿刺點血管壁彈性成分受損，血栓形成，血栓機化后，該組織移位，延長，久而久之造成局部血管壁的瘤樣擴張，瘤的邊緣管腔狹窄，承受壓力小，加上血液高流量的刺激導致血管內膜增生日趨嚴重，最終致內瘺功能的喪失[4]。所以內瘺穿刺時護士應具備高超的穿刺技術和經驗，提高穿刺的成功率。穿刺成功率的提高對保護和延長使用時間起到了關鍵的作用，因而，內瘺的動脈端順穿在臨床上值得廣泛應用。

[1] 洪鷹,賀云嵐.動靜脈內痿閉塞的原因分析及早期干預方法的觀察[J].血液凈化論壇,2006,4(3):247-248.

[2] 何長明,張訓,閔志廉,等.腎臟代替治療學[M].上海:上海科學技術文獻出版社,1999:43-46.

[3] 樊曉智,李月紅,劉宇,等.自體動靜脈內痿阻塞原因分析及護理對策[J].中國血液凈化,2004,6(3):319-321.

[4] 何長明,張訓,閔志廉,等.腎臟代理治療學[M].上海:上海科學技術文獻出版社,1999:574-582.

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1671-8194（2013）19-0111-02