卒中相關性肺炎與卒中后急性期高血壓的關系研究

肖 文，薛海龍，賈秀麗

卒中相關性肺炎 (SAP)是腦卒中患者尤其是老年腦卒中患者重要的并發癥之一［1－3］，也是腦血管事件后的常見死因［4－5］。SAP多發生于病情嚴重和吞咽障礙的患者，目前已經報道了許多 SAP 的危險因素，包括男性［1，6］、卒中亞型［1，3］、Glasgow 昏迷量表 (GCS)評分［5，7］、吞咽障礙［1，3］、缺血性心臟病［1］、慢性充血性心力衰竭［2］和糖尿病［6］。另外，約 70%的缺血性腦卒中患者急性期出現高血壓［8］，并且較嚴重的高血壓與預后不良密切相關［9］。SAP和卒中后急性期高血壓均為腦卒中患者預后不良的因素，但關于兩者關聯的報道較少。本研究以老年急性缺血性腦卒中患者為研究對象，探討SAP和卒中后急性期高血壓之間的關系，為進一步認識SAP的危險因素以及指導SAP的防治提供一定的理論基礎。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)具有缺血性腦卒中的臨床表現和影像學證據，符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準;(3)發病時間＜3 d。排除標準:(1)入院24 h內出院或死亡;(2)入院時已有肺部感染或卒中發生前有發熱的患者;(3)卒中發生前有吞咽障礙的患者和住院期間需要機械通氣的患者。

1.2 一般資料 根據以上標準選取2010—2011年入住我院的急性缺血性腦卒中患者134例，其中男82例，女52例;年齡60～88歲，平均 (75.4±9.8)歲;治療時間1～78 d，平均(26.7±9.6)d。類肝素藥的治療急性缺血性腦卒中試驗(TOAST)分型:大動脈粥樣硬化型70例，心源性栓塞型36例，小動脈閉塞型26例，其他明確病因型1例 (真性紅細胞增多癥導致血栓)，原因不明型1例。根據有無SAP分為SAP組 (40例)、無SAP組 (94例)。同時又根據急性期血壓值將134例患者分為3組:血壓正?；蜉p度高血壓組 (對照組)65例，中度高血壓組 (中度組)44例，重度高血壓組 (重度組)25例。134例患者中40例 (29.9%)發生SAP，從入院開始計算，潛伏期為0～12 d，中位數為3 d。

1.3 方法

1.3.1 檢測指標 所有患者入院后常規行血常規、生化檢查及12導聯心電圖、X線胸片、經胸超聲心動圖、顱腦磁共振(入院當天行彌散加權磁共振成像和磁共振血管成像，成像采用美國GE公司生產的GE SignaProfile磁共振成像系統，磁場強度0.2 T)檢查，并進行GCS評分。記錄患者的合并癥情況，包括既往腦卒中、缺血性心臟病、慢性充血性心力衰竭、糖尿病和高血壓等病史。

1.3.2 血壓監測及分組方法 患者入院第1個24 h至少每2 h測量1次血壓，必要時根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［8］慎重給予降壓藥物。根據入院后第1個24 h內所測的2個最高血壓值的平均值將患者分為3組，對照組:血壓正常或輕度高血壓〔收縮壓 (SBP) ＜160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和舒張壓 (DBP) ＜100 mm Hg〕，中度組:中度高血壓〔SBP為160～199 mm Hg和 (或)DBP為100～119 mm Hg〕，重度組:重度高血壓〔SBP≥200 mm Hg和 (或)DBP≥120 mm Hg〕。

1.3.3 吞咽障礙檢查方法 患者均行脈沖血氧定量法和飲水試驗篩查是否存在吞咽障礙。在飲水后2 min內動脈血氧飽和度下降≥2%認為患者存在具有臨床意義的吞咽障礙;有嚴重吞咽困難者以致無法完成飲水試驗提示存在吞咽障礙。

1.3.4 SAP的診斷方法 患者在住院過程中出現下列至少2項臨床癥狀和1項實驗室檢查結果異常可診斷為SAP［10］:(1)發熱 (體溫＞38℃);(2)呼吸道膿性分泌物;(3)新出現低氧血癥〔動脈血氧分壓 (PaO2)＜70 mm Hg或比患者基礎PaO2降低10 mm Hg〕;(4)細菌涂片或痰培養發現致病菌;(5)白細胞計數 (WBC) ＞10.0×109/L;(6)胸部CT或X線檢查發現肺部有新的滲出病變。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以 (±s)表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗，非正態分布以中位數 (四分位數間距)〔M(QR)〕表示，組間比較采用秩和檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。將單因素分析中P＜0.10的相關變量與SAP進行多因素非條件Logistic回歸分析。所有檢驗為雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SAP組與無SAP組臨床資料比較 SAP組年齡、性別、TOAST分型、DBP、清蛋白水平及腦卒中史、缺血性心臟病史、慢性充血性心力衰竭史、糖尿病史、高血壓史的發生率與無SAP組比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);而SBP、WBC、C反應蛋白 (CRP)水平、GCS評分及吞咽障礙發生率與無SAP組比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 卒中后急性期高血壓各組臨床資料比較 3組年齡、性別、TOAST分型、血清CRP水平、清蛋白水平及腦卒中史、缺血性心臟病史、慢性充血性心力衰竭史、糖尿病史、高血壓史的發生率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);而WBC、GCS評分及吞咽障礙、SAP發生率比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05)，其中中、重度組GCS評分及吞咽障礙、SAP發生率與對照組比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05)，重度組WBC與對照組比較，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 卒中后急性期高血壓與SAP的關系分析 以SAP為因變量，以性別、WBC、血清CRP、GCS評分、吞咽障礙和高血壓狀態作為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析，結果發現 WBC〔OR=1.325，95%CI(1.073，1.811)，P=0.024〕、血清CRP〔OR=1.356，95%CI(1.082，1.914)，P=0.021〕、GCS評分〔OR=0.842，95%CI(0.563，0.924)，P=0.015〕、吞咽障礙 〔OR=1.735，95%CI(1.154，2.761)，P=0.007〕和高血壓狀態〔OR=2.185，95%CI(1.321，4.368)，P=0.003〕進入回歸方程。其中重度組SAP風險與對照組比較，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表3)。

表1 SAP組與無SAP組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of general characteristics between SAP group and non－SAP group

表2 對照組、中度組和重度組患者臨床資料比較Table 2 Comparison of general characteristics in controls，moderate and severe hypertensives

表3 調整混雜因素后高血壓狀態與SAP的關系Table 3 Association of SAP with hypertensive state after adjustment for potential confounders

3 討論

本研究以平均年齡為 (75.4±9.8)歲的缺血性腦卒中患者為研究對象，對其并發SAP和未發生SAP的一般情況以及不同程度高血壓患者的臨床特點進行分析，并證實了SAP與高血壓之間的關系。除了年齡，本研究還采用其他已知的SAP危險因素作為可能的混雜因素，包括性別、TOAST分型、GCS評分、吞咽障礙及既往缺血性心臟病、慢性充血性心力衰竭及糖尿病等病史。本研究單因素分析結果顯示，與無SAP的患者相比，SAP患者GCS評分顯著降低，而SBP、WBC、血清CRP及吞咽障礙發生率顯著升高。WBC、血清CRP和GCS評分均是反映病情和應激的指標，這提示SAP的發生與血壓升高、病情嚴重程度以及吞咽障礙有關。對于3組不同程度高血壓患者的比較顯示，WBC、GCS評分、吞咽障礙發生率和SAP發生率存在明顯差異，進一步證實SAP的發生與病情嚴重程度、吞咽障礙和血壓升高關系密切。經多因素分析調整混雜因素后得出本研究最值得注意的結果，即卒中后急性期重度高血壓與SAP呈獨立相關，表現為與正常血壓或輕度高血壓患者相比，重度高血壓患者發生SAP的風險增至2.747倍。

SAP發生風險與卒中后急性期重度高血壓之間獨立相關的確切機制并不清楚，可能與交感神經過度興奮有關。在急性缺血性腦卒中早期，血壓升高與卒中介導的交感腎上腺興奮相關。吞咽障礙和誤吸被認為是卒中后細菌性肺炎發生率增高的重要原因，但是單以誤吸不能解釋腦卒中患者SAP的高發生率［11］，因為健康成人在睡覺期間也有吸入但并未發生肺炎［12］。急性缺血性腦卒中的患者發生肺炎也許與交感神經系統過度激活導致的免疫抑制有關，這在腦缺血的老鼠模型中得到證實［13－14］。尚需要進一步的研究測定患者的兒茶酚胺水平以及免疫指標來探討交感活性和免疫抑制與SAP之間的關系。

盡管卒中后急性期重度高血壓與SAP的相關機制并不清楚，但是本研究的結果對于臨床實踐仍有重要的指導意義。卒中后血壓升高明顯的患者屬于SAP的高危人群，對于該類患者在臨床中要高度重視，加強監護，做到早期發現，早期治療，從而改善患者預后［15］。另外，目前關于卒中后早期是否應該立即降壓、降壓目標值及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠的研究證據。本研究從預防SAP的角度反映了應用降壓藥物的時機問題，即當卒中后急性期血壓＞200/120 mm Hg時應考慮開始降壓，這與世界各國卒中后急性期高血壓的治療指南相近。而血壓＜200/120 mm Hg的患者SAP的發生風險并未明顯升高，降壓不會使患者獲益，還有可能減少中樞神經系統的血供，加重缺血性損傷。

綜上所述，本研究證實卒中后急性期重度高血壓是SAP的獨立危險因素，這對于防治SAP有重要意義，同時也為卒中后急性期高血壓的治療時機和藥物選擇提供了一定的理論依據。

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