醫院醫保窗口工作問題發現及個人見解

王慶軍 李景濤 楊圣俊 王亞珍

[摘要] 科室工作無小事，于細微處見真功。醫保工作能方便搭建醫患者溝通的橋梁，起到支撐服務的平臺。通過總結工作經驗，醫保工作人員發現目前醫?；鹁o張、社會貨幣超發、醫院開展新技術項目及患者需求提升等多因素導致患者醫療費用上漲，患者報銷比例有限問題，并拓展思路嘗試運用商業保險途徑解決當前困境。

[關鍵詞] 醫保;醫保窗口;管理

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）07（a）-0179-02

當前我國社保領域不斷健全制度，提高和完善待遇服務。在社保各領域的改革推進中尤其是全國跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的推進，完善保障了老百姓社保福利待遇?；颊弋惖刈≡褐眻蠓眨够颊咚卺t院與當地醫保局對接財務結算事宜，解決了異地住院患者往返奔波累、報銷周期長、手續復雜、墊付資金壓力大等問題，但是異地就醫直接結算僅限于住院費用的報銷，門診、購藥費用還不能異地結報，這是異地就醫結算工作開展出現的問題和難點。

該文通過對當地醫保政策的理論學習了解，結合患者報銷情況，總結了以下問題發現，并提出了原因及解決建議，期待能更好搭建醫患者溝通的橋梁，支撐醫保服務平臺。

1? 當地醫保政策現狀

1.1? 異地患者醫保結算的條件

異地患者基本實現直接結算，但必須滿足以下條件：當地備案，備案日期前于入院日期且只限住院患者（東三省備案難度大）

1.2? 醫保報銷比例實際有差異

住院政策：省公務員93%;省企業83%～85%;市公務員85%～88%;市企業80%～83%;門診普通病政策：省公務員70%～80%;省企業50～60%;市公務員退休90%;市公務員在職及企業60%;市公務員在職及企業50%。門診慢性病政策：省公務員80～90%;省企業50%～60%;市公務員在職90%;市企業80%。門診特殊病政策：公務員95%，職工90%[1]。

1.3? 醫保有起付線及限額

住院政策：起付省公務員480，封頂無;省企業800，封頂無;起付市醫保1 100～1 200，封頂基本25+大病40萬。企業無補充險的不享受大病40萬。

門診政策：起付省公務員400，統籌2 000;省企業400，統籌800起付市公務員在職及企業1 500，統籌在職1 500，退休2 500起付市公務員退休1 300，統籌2萬。

市醫保住院有封頂，面對重癥長期治療患者，很大程度會溢線。市醫保門診起付線高，報銷比例一般，一年統籌1 000～2 000，患者拿藥看病經濟壓力大。省醫保目前待遇還可。

1.4? 醫保目錄內容調整：增屬性、限范圍、限最高價

16年醫保目錄按甲乙丙三類劃分，17年9月份目錄增加屬性一欄，實則是自費比例。如一藥物可治療高血壓糖尿病，則中心在限制縮小范圍后，對此藥使用限制。限最高價也是同理，醫保價與物價差額將由患者負擔。

1.5? 離休患者費用政策也在調整

離休患者為國家解放作出了卓越貢獻，一直享受國家公費醫療。但隨著醫?；鹁o張，但如今市離休、省企離休政策都被調整，按照醫保目錄執行，而非全部報銷。

2? 原因分析

2.1? 醫?；鹁o張

從費用結構上看，我國衛生費用支付方主要包括政府、社會（醫保）和個人。過去10年的數據顯示，社會支付比例由2006年的32%提升到2015年40%，而個人支付部分則由2006年近50%降低到2015年30%。顯示出政府投入及醫保制度完善是支撐衛生費用增長的主要動力。但也需發現，政府支付比例增速自2011年開始不再增長，而社會支付比例雖在不斷提升，但可能無法長期持續[2]。

2.2? 貨幣超發

過去40年，中國廣義貨幣供應量M2年均增速15%，1998—2017年M2增長了16倍，從各類資產價格表現看，絕大部分的工業品、大宗商品、債券、銀行理財等收益率都大幅跑輸，只有少數的一二線地價房價、醫療教育等服務類產品、股票市場上的核心資產等收益率跑贏這臺印鈔機[3]。

2.3? 患者自身需求提升

2.3.1 醫院要轉變服務理念、達成全員共識? 堅持“以人為本”的服務理念，以患者的需求為導向，實施人性化管理，全面落實基礎管理，科學改革管理模式，深化管理?？苾群?，強化并規范崗位管理，為患者提供安全、有效、快捷、方便滿意的管理服務。

2.3.2 調查患者需求、強化部門支持? 了解患者住院期間的生理、心理、社會、文化需求，增設方便患者的扶助及衛生設施，改善患者的餐飲條件，做到送餐到房間，逐步完善服務支持保障系統，形成全院工作服務于臨床的良好格局。

2.3.3 進行管理流程優化、提高工作效率? 為滿足專業的不斷發展和患者需求變化，我們不斷改進優化管理工作流程，將人文關懷、健康教育、交流溝通貫穿其中，有效銜接，減少操作和患者的等候時間，充分體現患者需求和以人為本的原則。

2.3.4 提升管理技能培訓? 扎實的專業理論知識能為患者帶來最大的安全感。管理人員在科內應樹立良好的“重知識、重技能、重學習、重創新”的氛圍，強化管理人員專業技能訓練。定期由行政相關部門組織成立考核小組，對醫保管理基礎理論進行培訓考核，對表現突出者提出表揚和獎勵，進一步提升了管理人員的專業內涵，為能給患者提供更優質的服務打下堅實的基礎。

2.3.5 醫院新技術新項目開展? 醫院新項目新技術評選活動定期在醫院行政樓學術報告廳展開，定期對開展的新技術新項目進行總結評審。新技術、新項目從創新性、應用與推廣情況、先進性、難易程度、實用性及效益、倫理要求等方面經過醫院學術委員會成員的反復討論進行了綜合評定。醫院開展新技術、新項目評比活動，目的在于提高醫院醫療科研學術氛圍，鼓勵更多的醫務人員發揚創新精神，提高醫療和科研技術水平，帶動全科及其全院應用并持續開展新技術。醫院開展的新技術項目也提升了研究成本，不疑增加了患者住院費用和負擔。

2.3.6 患者重大疾病發病率升高? 蘇州疾控中心發布2016年居民疾病死亡情況，惡性腫瘤（30.13%）、腦血管（19.56%）、呼吸（11.89%）、心臟（11.57%）、傷害（8.41%）分列第五位，占比82%。

2.3.7 患者治療疾病及后期康復費用高? 陳暢等[4]抽取江蘇某市6種重疾新農合患者人均住院費用，分析發現急性白血?。?0 293元）、直腸惡性腫瘤（30 434元）、宮頸惡性腫瘤（18 661元）等。而2016年江蘇農村常住居民人均可支配收入17 606元[5]。參照某保險公司理賠數據，惡性腫瘤10～30萬，急性心肌梗塞5～20萬，終末期腎病10萬/年等。本人于今年月初見一市職工患者做心臟搭橋手術后費用清單，總費用約11萬，醫保報銷6萬，自費5萬。藥費及康復費用也需長期消耗。

3? 建議

各地醫?；鹉壳捌毡榫o張，醫保局采取措施緊急處理。如“新醫改”推行至今，湖南省職工醫保政策范圍內報銷比例比改革前提高了約10個百分點，但湖南省懷化市洪江區醫保局洪江區職工醫保2010—2012年共虧損基金3 832萬元。2013年1月至4月，基金收支相抵又虧了628萬元。洪江區的情況是當前職工醫?！俺料荨爆F象的冰山一角。湖南省很多統籌地區早已“寅吃卯糧”。為還醫院欠賬，甚至動用了屬于參保人員私人財產的個人賬戶余額。

醫?；鸬木o張加上患者重疾發病率高，使醫?？剖颐鎸颊吒哔M用有限報銷比例，無力解釋說服患者，患者滿意度有限。為解決費用高昂報銷有限問題，在此提出商業保險介入建議，具體如下。

3.1? 參考并改進國內已有模式

協和、301、華西醫院已有商保直報窗口，雙重直報方便患者。如引入國內有資質專業商保中介機構介入，利用保險中介先期理賠墊付后與各保險公司結算優勢，可解決已購多公司產品患者理賠問題，一站式服務。

3.2? 運用商保產品優勢

大多數商保重疾、醫療險產品涵蓋綠色通道、特定預約專家及救護車補助等服務，患者出險直接報案，就醫速度快，準備判斷病情拿出方案，后續報銷無縫對接，形成服務閉環，患者滿意率高，比同級醫院多邁出一步，實現彎道超車。后期在商保直報窗口中加入商保咨詢簽單業務，滿足患者及家屬咨詢需求，量身制定風險方案，解決后固之憂。

根據該院患者重點疾患者均住院費用，結合城鎮人口可支配收入，就知道患者的經濟負擔。乘以該種疾病的治療人次，就知道該病在該院一年費用。患者治療疾病是個長期不能中斷的過程，如果負擔過重，患者會收不抵支，會選擇去下級醫院、私營甚至出院保守治療來規避費用風險，此舉不利于患者，醫院也失去了后續發展利益。若開通商保直報窗口，客戶能根據合同約定快速獲取治療費用，因簽訂合同等后續服務也會順理成為該院固定群體，患者會有歸屬感，服務滿意度提升。同時醫院不會因費用問題中斷患者病情療程，治療成功率大大提升，也鎖定了患者未來長期費用現金流，二者持久循環，實現共贏。

[參考文獻]

[1]? 宋華勤，呂艷玲，李景濤，等.2017版河北省人民醫院醫保政策總結集錦[Z].河北省人民醫院醫保資料，2017（1）：21-34.

[2]? 劉芳.2017-2022年中國人口老齡化市場研究及發展趨勢研究報告[R].智研咨詢，2017（6）：148-151.

[3]? 張甜甜，劉洋，臨池.蘇州人均期望壽命82.9歲[N].蘇州日報，2017.

[4]? 陳暢，張曉，張文杰，等.江蘇省某市6種重大疾病患者住院醫療費用[J].中國老年學雜志，2016（8）：4048-4050.

[5]? 張全，劉更明，沈括.農村常住居民人均可支配收入[Z].江蘇統計年鑒，2017（7）：81-90.