上了支架不等于上了保險

楊昆

“這次我差點就走了！”十年老病號丁先生說。丁先生今年67歲，患有冠心病十多年，3年前因心肌梗死接受了急診支架植入術。術后最初一年還能堅持吃藥，后來因為所有的癥狀都消失了就放松了服藥，最近半年多，干脆連阿司匹林都不吃了。今年2月下旬，丁先生得了感冒，當時不以為然，不想3月1日突然出現胸悶、胸痛，服用速效救心丸也不管用，被家人送到醫院搶救。通過冠狀動脈造影發現，丁先生心臟的冠狀動脈又都出現了堵塞，狹窄度超過80%，只得再次進行支架植入術以挽救生命。

冠心病被稱作“人類健康第一殺手”，發病率呈逐年上升并年輕化的趨勢。心臟支架手術的開展，使瀕臨阻塞的生命通道再次流動起生命的血液，給眾多冠心病患者帶來新生。現在全世界每年增加170萬“支架人”，中國每年新增約33萬“支架人”。不少“支架人”認為做了心臟支架手術，心臟就相當于上了“雙保險”。中科院院士、復旦大學附屬中山醫院心內科主任葛均波教授指出，心臟放完支架后并不意味著就可以一勞永逸了，目前不少人對于心臟支架手術認識上還存在一些誤區。

支架可以挽救冠心病人生命

“如果把一個微小的球囊放進血管，把狹窄的部位撐開，血管就會重新暢通了。”1976年，德國醫生安德里亞·格隆茨戈提出的這個近乎“天真”的設想，在美國心臟學會大會上招致一片懷疑聲。然而一年以后，格隆茨戈大膽地把自制的球囊放進一個病人的冠狀動脈，并使血管的狹窄處得到了擴張。這位年輕的德國醫生是開辟了治療冠心病冠狀動脈狹窄一個新紀元。他當年在自家廚房里研制出來的器械，如今已經挽救了無數冠心病患者的寶貴生命。

然而，大約半數病人在手術后半年會發生“撐開”地方的再狹窄，并且，如果球囊過大或者血管太脆會發生血管的破裂和急性閉塞。因此，在球囊擴張術誕生10年后由另外幾個醫生提出把一個不銹鋼做成的管狀支撐植入球囊擴張的部位，這就是所謂的心臟支架術。“心臟支架”是“冠心病介入治療”的俗稱。一枚小小的支架，直徑2～4毫米，重量不足萬分之一克。這枚小小的支架，就像一把小雨傘，通過從大腿的股動脈或者手腕的橈動脈處插入一根導管，在X光的指引下，移動到狹窄部位，把小傘撐開，以使狹窄部分得到擴張，從而保證了血流的順利通過。

以前，冠心病人解除病痛的一個希望就是冠狀動脈搭橋術。這種手術可以說是外科手術中最復雜、最昂貴的手術之一?？墒?，自從有了動脈支架，大部分病人無需打開胸腔，僅僅通過從外周動脈插入的一根導管，把支架送到狹窄的冠狀動脈，就可以解決問題。接受這種心臟導管檢查、治療的病人甚至無需住院，當天就可以回家休息。

“植入支架對于緩解冠心病和心絞痛、提高生活質量、改善預后很有效，而且安全，可多次重復治療。”葛均波院士如是說。

放完支架不等于一勞永逸

“有不少患者做完支架手術后就認為沒事了，其實這是個很大的誤區?！备鹁ㄔ菏空f，放人支架只能表明這條血管的堵塞和狹窄的問題解決了，但是別的血管也可能發生堵塞和狹窄。另外即使放入了支架，也可能再次發生狹窄。普通支架植入術后再狹窄率在6個月時為30%左右，這是指對一個病變血管參考直徑在3毫米，并且用一個支架可以覆蓋的病變。如果病變血管較長，血管較小或者糖尿病病人放入了多個支架，發生再狹窄的幾率還會增加。目前普遍使用的藥物洗脫支架再狹窄率要低一些，僅有10%以下，但畢竟還是有一定風險的。所以手術后必須注意支架維護，要長期吃抗血小板藥，還要控制好血糖、血壓，否則易形成血栓。一般來講，患者手術后6～9個月需要到醫院復查一次，以便及時發現異常情況。

當然在生活上也要注意。葛均波院士提醒說，要多吃蔬菜，少吃鹽，禁止吸煙。同時還要根據醫生的指導，進行適量運動。

安全和經濟都很重要

支架越貴越好，是很多需要進行支架手術的患者或者其家人的普遍看法。然而貴的支架就一定好嗎？葛均波院士指出，中國人在治病就醫方面，大多推崇“價高質優”論，其實這是一種誤解?？床≈v究的是個體化治療，藥物洗脫支架比較貴，但它不適合所有的冠心病患者。比如對于血管粗大或者年齡在80歲以上的老年患者就不適用，而應該用價格相對較低的裸支架。因為患者在植入藥物洗脫支架后必須終身服用抗血小板藥物，有可能導致患者腦出血或者腦中風。而裸支架不僅便宜安全，手術后也只需服用4個星期的抗血小板藥物就可以恢復正常了。

國人往往有這樣的心理，心臟支架一定要放進口的才“踏實”。葛均波院士說，2004年以前我國醫院使用的是進口支架，價格近4萬元，非常貴。之后，我國自行研制了國產支架，質量差不多，價格才1萬多元，使得國外公司不得不降價。高潤霖院士組織了國產支架的臨床觀察研究，根據目前的臨床隨訪情況來看，國產支架與進口支架有效性和安全性相仿，因為國產支架的臨床試驗對象是中國人，這就避免了因體質差異帶來的各種誤差。

有時需要選擇搭橋手術

近年來，支架手術發展很快，以往一些不適合或不能夠用支架治療的病變，正成為支架治療研究的新方向。但是，任何技術都有它自己的優勢與缺陷，病人又有自己的特殊情況。如果心臟栓塞特別嚴重，最好選擇“搭橋手術”，即人造一個血管的新“路”，讓血液繞過堵塞的部位，達到流通的目的。

“嚴格來講開展心臟支架手術并沒有年齡限制，但是這并不意味著任何人都可以做這項手術?！备鹁ㄔ菏空f，心臟支架植入手術具有一定的風險性，而且這種風險與年齡的增長成正比。對于一些高齡患者而言，為了避免手術風險和術后長期服藥所帶來的副作用，保守治療也是一個不錯的選擇。

另外也需要考慮手術的費用問題，畢竟支架和抗血小板藥物的價格比較高。所以醫生在給患者手術前必須綜合考慮，平衡利弊，將得失全部告訴患者及其家屬，讓他們做到心知肚明。

葛均波院士表示，支架在減少創傷方面毫無疑問要勝于搭橋，手術風險上也小于搭橋。而與支架相比，搭橋則可以做到完全血管化，而且在降低再狹窄率方面也略勝一籌，因此在多支血管病變、合并糖尿病、前降支近端血管病變、小血管病變等方面有著得天獨厚的優勢。

改變生活方式是根本

無論是介入支架手術還是外科搭橋手術，這些治療方法只是“治標不治本”，并非一勞永逸！它們如同一個“管道修理工”，通過“清淤”或者“架橋”，暫時疏通了血管，恢復了血液供應，改善了病人的癥狀。若手術后仍不注意改變不良生活習慣這一“炸彈制造廠”，新的炸彈還會不斷產生，管道還會淤積，我們的心臟又將出現新的問題。

“許多人由于缺乏對心血管病的全面了解和對冠心病高復發率的重視，即使已經在治療，但經過一段時間的治療后，往往自我感覺還不錯，就擅自停藥，造成急性復發。冠心病是一種進展性的慢性疾病，具有高復發性的疾病特征。一旦復發，就將給健康乃至生活帶來更大的威脅，其后果不堪設想?！备鹁ㄔ菏空f。

為了避免冠心病的復發，葛均波院士建議大家粗茶淡飯，管住嘴，動起腿，每天散散步，不要吃太多動物脂肪。