奧拉西坦在皮質下缺血性血管性癡呆中的療效

舒 敏 章軍建 康 濤

(武漢大學中南醫院神經科，湖北 武漢 430071)

皮質下血管性癡呆(SIVD)是血管性癡呆(VD)最常見的神經病理類型〔1，2〕。奧拉西坦是 γ-氨基丁酸的環化衍生物，對原發性退行性癡呆、多發梗死性癡呆、Alzheimer型癡呆和混合性癡呆均有一定的療效〔3～9〕。但尚未見其對 SIVD療效的報道。本研究主要探討奧拉西坦治療SIVD的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年1月至2012年8月我科住院和門診診斷為SIVD的輕中度癡呆患者50例，奧拉西坦組男16例，女9例，年齡(75.5±6.1)歲，受教育年限(9.5±4.13)年，癡呆保持時間(1.15±0.7)年;吡拉西坦組男18例，女7例;年齡(74.6±8.2)歲，受教育年限(9.86±3.77)年，癡呆持續時間(1.09±0.8)年。兩組在性別、年齡、文化程度上、癡呆持續時間差異無顯著意義(P＞0.05)。采用隨機雙盲陽性藥物奧拉西坦和吡拉西坦，分為奧拉西坦和吡拉西坦兩組，分別給予奧拉西坦(石藥集團歐意藥業有限公司)800 mg，口服，3次/d，吡拉西坦組800 mg，口服，3次/d。連續服用3個月，治療期間禁止服用其他促智藥。

1.2 入選標準 (1)入選病例符合NINDS-AIREN可能或很可能VD標準，并符合Erkinjuntti等〔10〕提出的SIVD診斷標準，包括臨床標準及顱腦影像學診斷標準;(2)癡呆癥狀持續＞6個月;(3)年齡55～85歲;(4)顱腦磁共振成像(MRI)顯示皮質下腔隙性梗死和廣泛腦白質病變;(5)能夠配合神經心理學檢查，對研究藥物有良好的依從性;(6)簽署知情同意書。

1.3 排除標準 (1)阿爾茨海默病(AD)等有其他明確原因導致的癡呆;(2)嚴重的抑郁癥、精神分裂癥及其他精神病或精神障礙的患者;(3)嚴重心、肝、腎疾病等軀體疾病;(4)卒中伴有神經功能缺損的患者;(5)非缺血性因素，如脫髓鞘、感染、腫瘤等導致的白質病變;(6)皮質或皮質/皮質下混合病灶或皮質下非腔隙性梗死病灶。

1.4 神經心理檢測 (1)總體認知損害的評價采用簡明精神狀態檢查(MMSE)量表:評分10～24分。(2)執行功能 (EF)用交替連線測驗 B(TMT-B)中文修訂版〔11〕、數字符號轉換(DSST)、1 min動物命名的語言流暢性測驗(VFT)、畫鐘表測驗(Royall的CLOX1評分方法)，任意一項損害即認為存在注意/執行功能障礙。(3)日常生活能力 (除外肢體功能障礙所致)的評價采用日常生活活動量表(ADL)，評分＞20分為異常。

1.5 療效判定標準 MMSE加分≥4分為顯效，加分1～3分為有效，不變或減分＜2分為無效，減分≥2分為加重。顯效與有效為總有效率，據此計算總有效率。

1.6 統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行分析。計量資料用表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者之間療效比較 奧拉西坦組有效率為60%，其中顯效3例(12%)，有效12例(48%)，無效10例(40%);吡拉西坦組為32%，顯效2例(8%)、有效6例(24%)，無效17例(68%)。兩組有效率之比有顯著性差異(P=0.047)，顯效率相比差異無顯著意義(P=0.637)。

2.2 兩組患者各自的療效分析 兩組患者各自服藥后MMSE、TMT-B耗時、畫鐘試驗、ADL各項評分均有改善，DSST評分變化不明顯。見表1。

表1 兩組患者治療前后神經心理檢測評分比較，n=25)

表1 兩組患者治療前后神經心理檢測評分比較，n=25)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01

?

2.3 不良反應 本研究未發現不良反應。

3 討論

SIVD是VD的主要亞型，有相對同質的臨床、影像及病理表現〔10，12〕，它是由腦小血管病引起前額葉-皮質下環路破壞所致，影像學上表現為彌漫性腦白質病變與深部灰色和白質的腔隙性梗死，認知損害突出的特點是執行能力障礙和精神運動遲緩，記憶損害相對較輕，主要表現為延遲回憶能力減退〔13〕。其治療主要包括改善認知功能和情感精神行為癥狀，以及延緩疾病進展兩方面。由于SIVD主要是皮質下缺血損傷所致，缺血導致腦細胞氧代謝障礙，因此改善腦代謝可能也是治療的靶點之一。

奧拉西坦是選擇性作用于中樞神經系統的促智藥，作用于大腦皮層、海馬和紋狀體，具有乙酰膽堿激動作用，同時促進腦代謝，提高大腦對氧、葡萄糖的利用，具有激活、保護和修復神經細胞的作用，對缺氧的大腦有保護作用，能提高記憶，改善思維，增強學習能力。

執行功能障礙是SIVD認知損害突出的表現，目前的總體認知功能評測工具對執行功能損害相對不敏感，由于日常生活中的做飯、打掃衛生、按時正確服藥等都是目標指向性行為，執行障礙時這些行為自然受到損害，ADL能夠敏感反映執行功能變化，中國癡呆與認知障礙診治指南〔14〕建議:執行功能是鑒別皮質性癡呆和SIVD的重要指標，盡可能對所有癡呆患者進行執行功能評估。對SIVD的認知評估應包括執行功能評估。歐洲醫藥聯合會推薦ADL作為VD診斷和治療的評價量表之一〔15〕。

本研究中反映SIVD患者總體認知、執行功能、日常生活能力的量表分數在治療后有所改善，說明患者在這些方面總體上有好轉，證明奧拉西坦對輕中度SIVD患者有確切的療效。在用藥過程中患者未出現嚴重不良反應，對藥物的依從性較好，可廣泛應用于臨床。

1 Erkinjuntti T，Inzitari D，Pantoni L，et al.Limitations of clinical criteria for the diagnosis of vascular dementia in clinical trials.Is a focus on subcortical vascular dementia a solution〔J〕?Ann N Y Acad Sci，2000;903:262-72.

2 Chui H.Dementia due to subcortical ischemic vascular disease〔J〕.Clin Cornerstone，2001;3:40-51.

3 Jellinger KA.Understanding the pathology of vascular cognitive impairment〔J〕.J Neurol Sci，2005;229(230):57-63.

4 Moretti R，Torre P，Antonello RM，et al.Rivastigmine in subcortical vascular dementia:an open 22-month study〔J〕.J Neurol Sci，2002;203-204:141-6.

5 Mok V，Wong A，Ho S，et al.Rivastigmine in Chinese patients with subcortical vascular dementia〔J〕.Neuropsychiatric Dis Treat，2007;3:943-8.

6 Mobius HJ，Stoffler A.New approaches to clinical trials in vascular dementia:memantine in small vessel disease〔J〕.Cerebrovasc Dis，2002;13(Suppl 2):61-6.

7 Pantoni L，del Ser T，Soglian AG，et al.Efficacy and safety of nimodipine in subcortical vascular dementia:a randomized placebo-controlled trial〔J〕.Stroke，2005;36:619-24.

8 Dong YF，Kataoka K，Toyama K，et al.Attenuation of brain damage and cognitive impairment by direct renin inhibition in mice with chronic cerebral hypoperfusion〔J〕.Hypertension，2011;58:635-42.

9 劉治軍，胡 欣.促智藥奧拉西坦的臨床和基礎研究〔J〕.中華神經外科疾病研究，2005;4(3):286-8.

10 Erkinjuntti T，Inzitari D，Pantoni L，et al.Research criteria for subcortical vascular dementia in clinical trials〔J〕.J Neural Transm Suppl，2000;59:23-30.

11 陸駿超，郭起浩，洪 震，等.連線測驗(中文修訂版)在早期識別阿爾茨海默病中的作用〔J〕.中國臨床心理學雜志，2006;14(2):118-21.

12 Romao¨n GC，Erkinjuntti T，Wallin A，et al.Subcortical ischaemic vascular dementia〔J〕.Lancet Neurol，2002;1:426-36.

13 Jokinen H，Kalska H，Mo¨ntyl R，et al.Cognitive profile of subcortical ischaemic vascular disease〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2006;77:28-33.

14 賈建平，王蔭華，張振馨，等.中國癡呆與認知障礙診治指南(三):神經心理評估的量表選擇〔J〕.中華醫學雜志，2001;91(11):735-41.

15 Orgogozo JM，Rigaud AS，Stuffier A，et al.Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia:a randomized，placebo-controlled trial(MMM 300)〔J〕.Stroke，2002;33:1834-9.