不同治療手段對老年急性心肌梗死近遠期臨床療效的對比

李榮霞

(青海省人民醫院急診內科，青海 西寧 810007)

急性心肌梗死(AMI)是老年人常見的心血管急癥〔1〕，其病死率、再梗死率及嚴重并發癥發生率較中青年患者明顯增高〔2〕。AMI治療關鍵是早開通梗死相關血管(IRA)，急診冠脈介入治療(PCI)可迅速恢復前向血流，最可能達到完全性血管重建，最大限度減輕血管腔殘余狹窄〔3〕。在有條件的醫院，急診PCI應該成為AMI患者的首選治療。本研究比較急診PCI、靜脈溶栓、一般抗凝藥物治療AMI的臨床資料，研究不同治療手段的療效、近遠期預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2012年12月期間我院收治的AMI老年患者290例，均符合AMI診斷標準。其中男197例，女93例，年齡57～82〔平均(65.77±13.43)〕歲。按照治療手段不同分為急診PCI組170例，靜脈溶栓組37例，常規治療組83例，三組患者一般情況比較無顯著性差異，具有可比性。見表1。入選標準〔4〕:缺血性胸痛持續時間＞30 min，含服硝酸甘油不能緩解;至少相鄰兩個導聯的ST段抬高，其中肢體導聯≥0.1 mV，胸前導聯 ≥0.2 mV;肌鈣蛋白T(CTnT)升高≥0.2μg/L;發病12 h以內并有心肌缺血的客觀依據，PCI組冠狀動脈造影確認梗死相關動脈，無PCI禁忌證。排除標準:凝血與纖溶障礙;伴有惡性心律失常、心肌病、心瓣膜病者;合并腦血管疾病、嚴重的肝、腎衰竭。

表1 三組患者基本資料比較

表1 三組患者基本資料比較

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1.2 治療方法

1.2.1 急診PCI組 急診確診AMI后，立即口服氯吡格雷300或600 mg、嚼服阿司匹林300 mg，靜注奧美拉唑40 mg，急查血常規、電解質、心肌酶，做碘過敏試驗;低血壓者滴注多巴胺，下壁梗死者置入臨時起搏電極備用。發病6 h后常規技術施行急診PCI，所有患者僅對梗死相關動脈(IRA)進行處理。術中平均使用普通肝素6000 U，術后服用阿司匹林150 mg/d，長期服用;氯吡格雷75 mg，服用8～12個月。低分子肝素0.8 mIU/d，皮下注射1 w。術后選用硝酸酯類、β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、他汀類藥物等長期口服。

1.2.2 靜脈溶栓組 立即予尿激酶150萬IU用10 ml生理鹽水溶解，再加入0.9%生理鹽水150 ml液中，30 min內靜脈滴注〔5，6〕。硝酸酯類常規靜滴，心電圖監測，觀察心肌酶的動態變化。其他治療與急診PCI組無差異。所選病例為溶栓成功病例，溶栓失敗者剔除。

1.2.3 一般治療組 入院后吸氧、鎮痛、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸類等抗心肌缺血藥物，根據心功能、血壓等盡早選用并長期使用β受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物等〔7〕。

1.3 隨訪 以上病例均得到隨訪，隨訪時間1～24個月，觀察住院期間與隨訪期間左心室射血分數(LVEF)、主要心血管不良事件(ACE)，包括再梗死、再發心絞痛、嚴重心力衰竭(Killip分級≥2級)、惡性心律失常(室速、室顫)、死亡的發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0軟件，計量資料以表示，采用方差分析及t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。

2 結果

急診PCI組住院期間的LVEF值、嚴重心力衰竭、惡性心律失常與靜脈溶栓組比較有顯著性差異(P＜0.05);LVEF值、再發心絞痛、嚴重心力衰竭、惡性心律失常、死亡及復合終點事件與一般治療組比較均具有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

急診PCI組隨訪期間的LVEF值、嚴重心力衰竭、惡性心律失常、死亡及復合終點事件與靜脈溶栓組比較有顯著性差異(P＜0.05);LVEF值、再發心絞痛、嚴重心力衰竭、惡性心律失常、死亡及復合終點事件與一般治療組比較均具有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

表2 三組患者住院期間LVEF值、心血管事件及并發癥發生率比較

表3 三組患者隨訪期間LVEF值、心血管事件及并發癥發生率比較

3 討論

目前AMI治療主要包括急診溶栓、介入性治療及心臟冠狀動脈旁路移植術〔1〕。溶栓治療的再灌注率低，大部分患者血管病變仍然殘留嚴重狹窄，同時溶栓治療并不適合所有心肌梗死患者，而老年人溶栓治療比較容易引起腦血管意外及其他臟器出血風險，往往不具備溶栓條件;與單純靜脈溶栓相比，急診PCI治療創傷小、操作方便、恢復快，容易被老年患者接受，可迅速恢復前向血流，最可能達到完全性血管重建，最大限度減輕血管腔殘余狹窄，以達到減少心血管事件發生率的目的〔3〕，并且可避免溶栓所致的并發癥，再通率高達83% ～95%，殘余狹窄＜30%，可減少缺血復發，在臨床癥狀改善方面明顯優于溶栓治療〔4〕;心臟冠狀動脈旁路移植術需開胸，創傷大，圍術期死亡率高，加上老年人常合并多臟器疾病，急診冠狀動脈旁路移植術不易被患者及家屬接受〔1〕;因此，急診PCI治療手段是老年AMI患者再灌注的主要方式。

急診PCI作為AMI的首選治療措施，本研究進一步降低老年AMI患者病死率及并發癥的發生，進一步證實了急診PCI治療老年AMI可明顯改善預后。

1 張正海，郭金成，張立新，等.老年急性心肌梗死直接介入治療近期療效觀察〔J〕.中國心血管雜志，2012;17(4):283-5.

2 鄧志華，袁 勇，馮 力，等.靜脈溶栓及急診PCI術治療75歲以上老年急性心肌梗死患者的臨床對比分析〔J〕.臨床和實驗醫學雜志，2013;12(3):212.

3 梁轉合，朱可云，陳華發，等.急性心肌梗死施行急診冠脈介入治療與常規治療的對照研究〔J〕.中國基層醫藥，2005;12(3):286-7.

4 趙德強，金惠根，劉宗軍，等.直接經皮冠狀動脈介入與靜脈溶栓治療急性心肌梗死的比較〔J〕.上海醫學，2003;26(5):338-40.

5 Marino P，Zardini P.Effect of streptokinase on left ventricular modeling and function after myocardial infarction:The GISSI Trial〔J〕.J Am Call cardiol，1989;14:1150-7.

6 趙瑞平，烏日娜.急性心肌梗死后不同治療手段對梗死范圍回縮率的影響及預后的評估〔J〕.中國心血管病研究，2010;8(9):675-6.

7 戚保橋，俞建華，楊向軍.不同方法治療急性心肌梗死的臨床療效對比研究〔J〕.蘇州大學學報(醫學版)，2008;28(3):465-6.