危險因素與早產兒死亡關系的臨床探討

蹇涵

如何降低早產兒的病死率是降低我國兒童病死率的關鍵，對危險因素和病因的認識隨著臨床實踐也在不斷深入[1]。2007年1月～2011年12月廣州市白云區婦幼保健院新生兒科共收治早產兒1765 例，其中死亡50 例，病死率2.83%(50/1765)。筆者通過對50 例早產兒死亡病例資料進行回顧性分析，以了解早產兒死亡原因及危險因素，及時掌握早產兒死因的變化情況，以利于下一步制定治療搶救措施及干預計劃，從而降低早產兒病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）性別：早產兒1765 例（男934 例，女831 例），死亡早產兒50 例，男31 例（占62.00%），女19 例（占38.00%），男女之比為1.6∶1；（2）死亡早產兒胎齡：＜32 周32例（占64.00%），32～35 周17 例（占34.00%），＞35 周1 例（占2.00%）；（3）死亡早產兒出生體重：＜1500 g 28 例（占56.00%），≥1500 g 22 例（占44.00%）。分娩方式：順產32 例（占64.00%），剖宮產15 例（占30.00%），臀位助產3 例（占6.00%），其中2 例有窒息搶救史。

1.2 方法 根據性別、胎齡、出生體重、死亡原因順位方面等進行分析比較。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS 12.0 統計軟件包對資料進行分析，用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早產兒死亡原因 肺透明膜病12 例(占24.00%)，肺出血10 例(占20.00%)，重度窒息7 例（占14.00%），顱內出血7例（占14.00%），壞死性小腸結腸炎(NEC)4 例（占8.00%），氣胸3 例（占6.00%），敗血癥、肺炎、畸形各2 例（占4.00%），膽紅素腦病1 例(占2.00%)，見表1。

表1 早產兒死因順序表[n(%)]

2.2 死亡與性別的關系 男性早產兒死亡占6 2.0 0%(31/1765)，女性早產兒死亡占38.00%(19/1765)，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 性別與早產兒死亡關系[n(%)]

2.3 死亡與體重的關系 出生體重＜1500 g中早產兒共113 例，死亡28 例(占24.78%)，≥1500 g共1652 例，死亡22 例(占1.33%)，兩者比較差異有顯著統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 體重與早產兒死亡關系

2.4 死亡日齡、胎齡與疾病及死亡的關系 死亡日齡在1～3 d主要為肺透明膜病(12 例)、肺出血(10 例)；在3～7 d主要為重度窒息(7 例)、顱內出血（7 例）、氣胸（3 例）；＞7 d主要為壞死性小腸結腸炎(4 例)、敗血癥（2 例）、畸形（2 例）。本資料顯示隨日齡增加病死率降低，在死亡早產兒50 例中，胎齡＜32 周為64.00%、32～35 周為34.00%、＞35 周為2.00%，顯示早產兒胎齡越小病死率越高。

3 討論

3.1 早產兒是指胎齡小于37 周的新生兒，早產是新生兒時期死亡的首要原因[2]。早產兒各器官系統發育不成熟，生活能力差，抵抗能力低，難以適應外界環境，構成了早產兒發病和死亡的主要原因，而且胎齡或體重越小，病死率越高。本文資料顯示，早產兒死亡數占同期早產兒的2.83%。在死亡早產兒中，胎齡＜32周者占64.00%，體重＜1500 g者占24.78%。胎齡小、體重低，出生后更容易發生嚴重的合并癥，救治工作難度大、搶救費用昂貴、存活率低，致殘率高。但本組患兒中也有胎齡小而體重較大的早產兒表現為呼吸功能不完善，反復呼吸暫停導致肺出血死亡者，所以胎齡是決定早產兒生存能力的主要指標。降低早產兒的病死率的關鍵在于降低早產兒的出生率，預防和減少早產危險因素，提高其存活率和生活質量。因此，降低早產低出生體重兒的病死率，已成為臨床工作的重點，而推遲分娩是預防早產所致死亡的有效方法，即在保證安全的情況下盡可能使胎齡達到一個更有利于胎兒存活的時間。

3.2 本組資料中早產兒主要死因依次為肺透明膜病、肺出血、窒息、顱內出血、壞死性小腸結腸炎、氣胸、敗血癥、肺炎和畸形等。

3.2.1 本組資料顯示，肺透明膜病是早產兒死亡的首位病因(24.00%)。有學者報道，對于無法避免的早產，產前使用地塞米松等可使肺透明膜病的發病率由57.1%降至16.7%，在患兒娩出后盡快應用肺表面活性質也可顯著降低肺透明膜病發生率，也可縮短肺透明膜病患兒機械通氣時間、供氧時間和住院天數，提高了患兒的存活率和生存質量。

3.2.2 肺出血也是早產兒死亡常見原因，本組資料顯示50例死亡早產兒中10 例發生了肺出血，病死者占20.00%，為早產兒死亡的第2 位原因，與其肺發育不成熟密切相關。新生兒肺毛細血管通透性高，在生后2～5 d凝血因子生理性下降，早產兒則更為明顯，早產兒氣道較小易發生阻塞，局部肺泡壓力降低致使血管破裂，導致肺出血的發生，構成了早產兒死亡的主要原因之一。目前大多數學者認為，肺出血的高危因素主要是窒息、肺部感染等，由于肺出血一經發生，多數病例在短期內死亡，病死率很高。因此，重點應放在早期預防和診斷，對已發生肺出血的患兒必須及時使用呼吸機治療。

3.2.3 由于新法窒息復蘇技術的推廣，因窒息死亡的早產兒較前下降，本組資料顯示早產兒窒息病死率為14.00%，是早產兒死亡的第3 位原因。對早產兒分娩后及時采取正確有效復蘇措施，可明顯改善預后。

3.2.4 早產兒在腦室周圍的室管膜下及小腦軟腦膜下的顆粒層均留存一不成熟的毛細血管網，當動脈壓突然升高時較易導致毛細血管破裂而引起顱內出血[3]，而且因早產兒腦血流調節功能不完善，顱骨沒有明顯變型能力，在陰道分娩過程中更易發生血管破裂，故應積極預防和治療早產兒顱內出血的發生，提高早產兒的存活率。本組資料顯示，50 例死亡早產兒中7 例發生了顱內出血，病死者占14.00%。

3.2.5 感染也是早產兒死亡的重要原因，可引起敗血癥、肺炎等，預防和治療感染是減少早產兒死亡的關鍵環節。近年來感染性疾病相對增加，早產兒免疫力低下，更易患感染性疾病。預防早產兒感染需做到：(1)積極防治孕產婦感染，在分娩過程中應嚴格執行無菌操作，對有胎膜早破、產程延長等病史的早產兒，可采取預防感染措施（抗生素等），并嚴密觀察早產兒體溫、活動等情況，及時發現治療感染；(2)提高對院內感染的認識，嚴格執行消毒隔離制度，特別是防止皮膚、口腔黏膜、臍部等處感染，如發現早產兒體溫不穩定，活動少，特別是出現血小板減少時，應警惕感染的發生并立即采取治療措施，對嚴重感染需根據細菌培養及藥敏試驗選用有效的藥物進行積極治療。

3.3 根據本組早產兒死亡原因分析的結果，降低早產兒病死率需注意以下幾方面。

3.3.1 早產發生因素 (1)妊娠合并癥(妊娠高血壓疾病、貧血、感染等)；(2)胎膜早破、胎盤早剝、臍帶脫垂、多胎妊娠等；(3)勞累及不良生活習慣(酗酒、吸煙、吸毒等)。文獻報道約70%的早產可以找到明顯的誘因[4]。降低新生兒病死率最根本的醫療預防保健措施是開展健康教育，提高育齡婦女對優生優育和圍產期保健知識的認識，掌握孕期自我監護的技能，及時發現并減少各種早產危險因素，增加孕婦營養，避免勞累，積極治療各種妊娠合并癥，避免子癇、胎盤早剝等嚴重并發癥的發生；對先兆早產及32 周以前的胎膜早破，在控制感染同時積極住院保胎治療，設法推遲分娩，爭取延長孕周至35 周以上；對不可避免的早產應及時促胎肺成熟，防止肺透明膜病的發生，提高早產兒存活率，對改善早產兒預后有積極作用。

3.3.2 分娩期是胎兒最容易缺氧的時期應嚴密監護，若有宮內缺氧，應及時行吸氧等處理，防止早產兒窒息；對早產兒更應注意生命體征的監護，當發生呼吸困難、青紫及全身情況欠佳時應及時供氧，癥狀消失后停用；要避免氧氣濃度過高，持續時間過長引起的晶體后纖維組織增生所致的視力障礙。供氧方式可采取面罩給氧、持續氣道正壓呼吸、機械通氣等，應根據早產兒呼吸功能而定，供氧對早產兒確實非常重要，但不是常規使用。

3.3.3 本組資料顯示，早產兒均死于嚴重的合并癥，其中以RDS、肺出血、窒息、顱內出血為主要原因，故產房手術室均應配備保暖及搶救基本設備，加強產兒科的合作，分娩時新生兒科醫師需到場監護，做好搶救準備，以提高窒息早產兒心、肺復蘇的水平，具體的措施包括清除呼吸障礙，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管及呼吸機輔助呼吸，防止和糾正低氧血癥，復蘇后立即轉新生兒科觀察治療。

3.3.4 特別需要提出，本組資料顯示50 例死亡早產兒中有13 例放棄治療，均為白云區流動人口，由于經濟問題不同意應用肺表面活性物質或呼吸機搶救等，從而喪失了生存時機。本組資料分析還發現，肺透明膜病死亡的早產兒中，85%由基層醫院轉入，所以鄉鎮級醫院新法復蘇技術還有待再提高。需強調指出，一些基層醫院若不具備早產兒診治條件，應及時宮內轉運至上級醫院。建立完善的危重新生兒轉運系統非常重要，可使危重新生兒得到及時的治療和轉運，為成功救治贏得時機，從而降低早產兒病死率、后遺癥[5]。

[1]聶少凱，程茂金，張小雷，等.新生兒顱內出血危險因素的交互作用的研究[J].實用臨床醫學，2002，3（4）：93-96.

[2]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學[M].3 版.北京：人民衛生出版社，2004：772-781.

[3]楊錫強，易著文.兒科學[M].6 版.北京：人民衛生出版社，2004：126.

[4]張惜陰.實用婦產科學[M].2 版.北京：人民衛生出版社, 2004：181-184.

[5]郭春菊.早產的危險因素和早產預測[J].當代醫學，2009，15（6）：21-23.