前置胎盤剖宮產術中止血帶的應用體會

沈勇華

前置胎盤由于胎盤附著處收縮不良，常引起產婦的產后出血，并且前置胎盤也增加臨床的剖宮產率，胎盤娩出后由于剝離面收縮差，血竇出血較為兇猛，難于有效止血，往往需要切除子宮，給育齡期女性心理和生理上帶來極大影響。產后大量失血會引發產婦的眾多并發癥，如產褥感染、席-漢綜合征等。有效的止血方法不僅能成功搶救產婦生命，并且能使產婦的并發癥降至最低。因此探討簡單、快速、有效的止血方法一直是產科醫務人員關注的重點。筆者對30 例患者應用止血帶暫時止血后行相應處理取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月～2012年5月因前置胎盤在韶山市人民醫院婦產科行剖宮產術分娩后出現產后出血的患者60 例，年齡20～39 歲，平均（25.7±2.6）歲，孕周34～40周，平均（36.8±1.3）周。隨機分為實驗組與對照組，各30 例，兩組年齡與孕周比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。實驗組：邊緣型前置胎盤10 例，部分型前置胎盤16 例，中央型前置胎盤4 例；對照組：邊緣型13 例，部分型14 例，中央型3 例。兩組患者均無肝腎功能、凝血功能異常，無心血管疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 實驗組患者在胎盤娩出后，將子宮娩出腹部切口，檢查出血部位，上提子宮下段切口，下推膀胱，按摩子宮的同時，用消毒好的止血帶在子宮下段切口約3 cm處將子宮血管、骨盆漏斗韌帶一并結扎，結扎后再檢查出血部位，行宮體注射縮宮素、按摩子宮、舌下含服米索前列醇或卡前列甲酯栓、用微蕎線盡快縫扎創面、仍有出血行宮腔填塞紗條于術后第2 d取出。止血帶應在結扎10～15 min后放松1 次，觀察出血情況，仍有出血，再行結扎。

1.2.2 對照組患者在胎盤娩出后行宮體注射縮宮素、按摩子宮、舌下含服米索前列醇或卡前列甲酯栓、微蕎線盡快縫扎創面、宮腔紗條填塞等常規處理。

1.3 評價標準 評價兩組患者的術中出血量、止血時間、子宮切除率、術后24 h陰道出血量、術后是否并發貧血、產褥感染率、腹部切口愈合情況等。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0 統計學軟件進行處理，兩組計數資料或療效比較采用χ2檢驗，組間對比采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況及術后24 h陰道出血量比較 實驗組給予止血帶暫時止血后行相應處理后的術中出血量、止血時間、術后24 h陰道出血量都較對照組優，實驗組術中無1 例輸血，對照組5 例給予輸血；實驗組無1 例行子宮切除術，對照組有2 例患者因止血效果不佳經患者及家屬同意后行子宮切除術。術中及術后情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術中情況及術后24 h陰道出血量比較

2.2 兩組患者術后并發癥及術后輸血量比較 實驗組的貧血率、產褥感染率、腹部切口感染率都較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），術后輸血病例及量實驗組有2 例需要輸血糾正貧血，輸血量為200 mL；對照組3 例輸血，輸血量為200～400 mL。兩組輸血例數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。這與對照組在術中已有部分病例給予輸血有關。

表2 兩組患者術后并發癥及術后輸血量比較

3 討論

前置胎盤胎盤附著于子宮下段，由于子宮下段肌纖維較少，收縮力弱，胎盤剝離后往往不能良好收縮達到關閉開放的血竇效果。故出血量較非前置胎盤明顯增大，并且由于子宮下段蛻膜發育差于子宮壁，胎盤絨毛組織容易穿透蛻膜而植入子宮下段的肌層內形成植入性胎盤，給胎盤剝離造成難度，并且剝離面出血往往呈噴射狀出血，難以制止。有報道稱，前置胎盤發生植入胎盤的幾率較非前置胎盤高50 倍[1]。在通常情況下，用紗布壓迫止血的同時行破裂血竇的縫扎處理，但由于出血量多，術面模糊，影響縫扎效果，并且在縫扎的同時可發生大量的失血，使給予輸血防止出現失血性休克。甚至為了保全產婦生命，需要行子宮切除術，使產婦因此喪失生育能力，給其身心帶來嚴重的不良影響[2]。

止血帶為物理性阻斷子宮血管血流，起到暫時止血的方法。止血帶結扎位置一般為子宮兩側漏斗韌帶下方，結扎組織包插宮頸、子宮圓韌帶、漏斗韌帶。止血帶一方面可快速有效得控制出血，預防患者因失血過多引起的相應并發癥，為做進一步處理爭取時間；另一方面止血帶結扎后視野出血明顯減少，視野清楚，可準確得對創面進行縫扎，止血效果確切[3]。但在進行止血帶結扎時應注意，由于孕期子宮血管處于怒張狀態，胎盤剝離面出血兇猛，往往沒有足夠時間在闊韌帶造洞放置止血帶，而是將骨盆漏斗韌帶一同結扎，勢必會將供應卵巢的血管一并結扎，因此止血帶應在10～15 min松扎1 次，如還需繼續行創面處理再行結扎。并為避免結扎住膀胱與輸尿管，在行結扎時應上提子宮，下推膀胱[4]。止血帶軟而粗有彈性，不會對血管造成傷害。從大量的報道中也可看出，術后對產婦術后惡露排出及月經的恢復無不良影響。亦有報道稱，止血帶聯合經陰宮頸縫扎術用于治療前置胎盤術中出血的方法，但宮頸縫扎術后是否影響產后惡露的排出，術后是否出現宮頸管的粘連而發生產后感染，進行陰道操作是否增加產后感染率，對這些問題存在一定的隱患。

本次研究可看出，30 例患者給予止血帶結扎暫時止血后為患者的相應處理爭取了充足的時間，并保證了清晰的術野，術中出血量、止血時間、術后24 h出血量、術中輸血及術后感染率均明顯低于常規治療組。因此，應用止血帶結扎用于治療前置胎盤剖宮產術后出血是安全有效的方法。

[1]葛俊麗，曾蔚越.宮腔紗條填塞法治療中央型前置胎盤剖宮產術中大出血70 例臨床分析[J].中華婦幼臨床醫學雜志（電子版），2011，7(2)：147-150.

[2]高濤.前置胎盤32 例的臨床分析[J].國際醫藥衛生導報，2009，20(2)：134-135.

[3]王輝，張建華，吳味辛.植入性胎盤23 例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2005，21(2)：93-95.

[4]金柯，盧海明，趙映紅，等.止血帶套扎子宮血管減少前置胎盤剖宮產術中下段剝離面出血的臨床觀察[J].實用婦產科雜志，2008，24(7)：442-443.