無創遠端缺血預處理心肌保護的臨床研究

徐之斌 陳緒斌 葉洲延 陳亞想 何曉燕 陳山 宋宗仁

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見的急危重癥，嚴重威脅人類健康，具有高發病率、高病死率、高復發率的特點，是危害公眾健康最嚴重的疾病之一[1-2]。近年來其發病率呈增高趨勢，且有年輕化趨勢[3]。早期溶栓可減少梗死面積、改善心功能，但易導致再灌注損傷，嚴重者可引起死亡。心肌缺血預適應（ischemic preconditioning，IPC）作為已知的心肌缺血性疾病最有力的內源性保護措施越來越受到人們的重視[4]。遠端缺血預處理對心肌有保護作用，但無創遠端缺血預處理大規模臨床研究尚不多。本研究觀察遠端缺血預處理對心肌的保護作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年9月～2011年9月收治80 例明確初發AMI患者，將其隨機分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組男21 例，女19 例；年齡（40±75）歲，平均年齡（59±6）歲；高血壓31 例，高脂血癥26 例，糖尿病21 例。觀察組男22 例，女18 例；年齡（39±78）歲，平均年齡（59±6）歲；高血壓32 例，高脂血癥25 例，糖尿病23 例；兩組患者的男女比例、年齡及并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規溶栓治療及臥床、監護、抗凝抗血小板、降脂、對癥治療。觀察組除上述方法外，在急診時即給予無創遠端缺血預處理。具體方法為血壓計袖帶加壓充氣和放氣給予上臂3 輪5 min缺血5 min再灌預處理，循環3 次。

1.3 觀察項目 （1）兩組患者分別在入院后采用自動生化分析儀分析肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值，峰值時間及恢復正常時間。(2)分別在溶栓前和溶栓后2 周采用臨床上常用的心電圖QRS記分法測定心肌梗死面積。(3)分別觀察住院期間對照組和治療組惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克發生人數和發生率，住院期間的死亡人數和病死率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0 軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果比較 觀察組的CK峰值及CK-MB峰值的濃度及達到峰值時間均明顯低于對照組（P＜0.01），見表1。治療2 周后，兩組患者的QRS分值及心肌梗死面積明顯低于治療前，其觀察組QRS分值及心肌梗死面積明顯低于對照組，見表2。

表1 兩組患者的心肌酶學比較情況（±s）

表1 兩組患者的心肌酶學比較情況（±s）

組別 例數CK峰值 CK-MB峰值濃度（U/L）達到峰值時間(h)濃度（U/L）達到峰值時間(h)恢復正常時間(h)對照組 40 1871±594 17.9±2.4 181±50 17.1±2.5 60±9觀察組 40 1109±402 12.2±2.0 95±30 11.5±2.2 47±7 t值 2.013 1.745 1.819 1.728 1.785 P值 0.000 0.002 0.001 0.003 0.002

表2 兩組患者的QRS記分及心肌梗死面積比較（±s）

表2 兩組患者的QRS記分及心肌梗死面積比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.01；與對照組治療2 周后比較，bP＜0.01

組別 例數QRS記分 心肌梗死面積（%）治療前 治療2 周后 治療前 治療2 周后對照組 40 7.73±2.17 5.17±1.38 a 22.10±7.32 14.49±5.16a觀察組 40 7.68±2.46 3.21±1.13 ab 21.96±6.97 9.17±4.25ab

2.2 心血管事件發生率 兩組患者治療期間的心血管事件主要為惡性心律失常，兩組間的心血管事件發生率比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者的不良反應及死亡情況比較[例（%）]

3 討論

AMI是指在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈供血急劇減少和中斷，心肌發生缺血、損傷和壞死，出現以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學的動態變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病，是危害公眾健康最嚴重的疾病之一。目前靜脈溶栓仍是AMI的主要治療方法之一，但重新再灌注時往往出現嚴重的再灌注損傷[5]。

IPC是指接受反復短暫的缺血刺激后使心肌在隨后較長時間內對缺血的耐受性增強的一種現象，可明顯縮小心肌梗死面積、減輕心肌細胞超微結構損傷，降低再灌注心律失常的發生率、改善缺血后內皮功能失調，能夠減輕AMI患者缺血再灌注損傷。遠端缺血預處理(RIPC)不僅可降低胸痛和心電圖異常的發生率，還可減少術后常見的并發癥。無創性血壓計袖套可通過不重要器官（上臂）干預達到降低心肌損傷目的，操作簡單、安全有效且無創，患者易接受，易于在臨床展開大規模研究[6]。

本研究結果顯示，觀察組的CK峰值及CK-MB峰值的濃度及達到峰值時間均明顯低于對照組（P＜0.01）。治療2 周后，觀察組QRS分值及心肌梗死面積明顯低于對照組。兩組間心血管事件發生率比較差異有統計學意義（P＜0.01），提示無創遠端缺血預處理能明顯降低患者的CK及CK-MB濃度，縮短CK及CK-MB恢復時間，改善冠狀動脈血流量，增加心肌缺血區灌注的作用。因此，無創遠端缺血預處理心肌保護的臨床療效顯著，能有效地改善冠狀動脈血流量，增加心肌缺血區灌注的作用，對AMI心肌具有保護作用。

[1]張立晶，楊科，顧權，等.急性心肌梗死發病時間與心臟標記物敏感性之間的相關性分析[J].中國心血管雜志，2007，12(1):20-22.

[2]熊英.急性心肌梗死臨床治療分析[J].當代醫學，2011，17(31):93-94.

[3]張偉，侯彬，楊大成.遠距離缺血后適應對急性心肌梗死溶栓再通患者的保護性研究[J].中國醫藥導報，2009，6(25):13-16.

[4]Hausenloy DJ，Yellon DM.Remote ischaemic preconditioning:underlyingmechanisms and clinical application[J].CardiovascRes，2008，79(3): 377-386.

[5]金元玖，李正信，金龍哲.丹紅注射液對急性心肌梗死溶栓再通患者心肌保護作用的研究[J].中國全科醫學，2011，14(32):3678-3681.

[6]Hoole SP，Heck PM，Sharples L，et al.Cardiac Remote Ischemic Preconditioning in Coronary Stenting（CRISP Stent）Study：a prospective，randomized control trial[J].Circulation，2009，119（6）：820-827.