瑞替普酶與尿激酶溶栓治療急性心肌梗死的臨床研究

孫喜平

急性心肌梗死是指冠狀動脈突然完全性閉塞，導致心肌發生缺血、損傷和壞死，出現以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學動態變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病，其基礎病變大多數為冠狀動脈粥樣硬化。本病治療的主要策略是盡早開通梗死相關動脈，使血運重建，以挽救瀕死心肌，限制梗死范圍，防止梗死延展，降低病死率，改善遠期預后[1]。急診經皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈旁路移植術是治療急性心肌梗死最有效的方法，但是對醫師和設備要求高，價格昂貴，一般醫院難以開展。2009年6月～2012年6月期間，我們分別采用瑞替普酶與尿激酶溶栓治療急性心肌梗死，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 入組標準：（1）符合中華醫學會心血管學會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標準；（2）發病至開始治療的時間不超過6 h；（3）年齡不超過80 歲，性別不限；（4）入院前未接受過治療；（5）同意進入本研究，并簽訂知情同意書。排除標準：（1）入院時已超過溶栓治療窗；（2）有腦出血、顱內腫瘤、血液病、消化道潰瘍等病史；（3）近四周有外傷、手術或活動性出血史；（4）合并高血壓病或有高血壓病家族遺傳史者。

1.2 臨床資料 選取符合上述標準的患者60 例，隨機分為觀察組和對照組各30 例。觀察組：男16 例、女14 例，年齡48～79 歲，平均(64.84±7.12)歲。發病至開始溶栓時間0.5～6 h，平均(3.52±0.31)h。心電圖檢查示心肌梗死部位：廣泛性前壁9 例、前間壁6 例、后壁5 例、正后壁并下壁4 例、下壁4 例、前壁并高側壁2 例。對照組：男17 例、女13 例，年齡48～80 歲，平均(64.89±7.52)歲。發病至開始溶栓時間0.5～6 h，平均(3.50±0.36)h。心電圖檢查示心肌梗死部位：廣泛性前壁10 例、前間壁7 例、后壁5 例、正后壁并下壁4 例、下壁3 例、前壁并高側壁1 例。臨床癥狀：患者均主要表現為劇烈胸痛、胸悶以及惡心、嘔吐和四肢無力等。兩組患者在年齡、性別、梗死部位及就診時間等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 溶栓前準備：常規記錄18 導聯心電圖，急查血常規、凝血全套、心肌酶譜、肝功能、腎功能、電解質等，并給予阿司匹林片0.3 g，嚼服。溶栓治療：觀察組給予瑞替普酶(愛德藥業(北京)有限公司生產，國藥準字：S 20030095)，10 MU靜脈注射，注射時間不能低于2 min，30 min后重復給藥一次。對照組給予尿激酶(廣東天普生化醫藥股份有限公司生產，國藥準字：H 44024033)，100 萬單位加入5%葡萄糖100 mL中，30 min靜脈滴入。溶栓后處理：口服阿司匹林片，0.1 g，每日1 次；氯吡格雷片，75 mg，每日1 次。皮下注射低分子肝素，5000 單位，每12 h一次，給藥5 d。根據患者實際病情，酌情選用硝酸酯類、β受體阻滯劑和ACEI等藥物。

1.4 冠狀動脈再通臨床判定標準[2]（1）胸痛癥狀溶栓后2 h內緩解或消失；（2）心電圖ST段抬高溶栓后2 h內下降超過50%；（3）缺血再灌注心律失常與溶栓后2 h內出現；（4）CK-MB峰值于發病14 h內提前出現。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0 統計學軟件進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 溶栓開始2 h內冠狀動脈再通率 觀察組患者溶栓開始后30 min冠狀動脈再通10 例(33.33%)，60 min再通19 例(63.33%)，120 min再通26 例(86.67%)；對照組患者溶栓開始后30 min冠狀動脈再通4 例(13.33%)，60 min再通11 例(36.67%)，120 min再通18 例(60.00%)；溶栓開始后，同一時間段觀察組患者冠狀動脈再通率均高于對照組，差異存在統計學意義(P＜0.05)，見表1；觀察組患者30 min、60 min冠狀動脈再通率分別與對照組60 min、120 min的再通率相似(P＞0.05)，表明觀察組冠脈再通率較對照組至少提前30 min。

表1 兩組患者溶栓開始2 h內冠狀動脈再通率比較(%)

2.2 并發癥 觀察組患者牙齦出血1 例、輕度咯血1 例、蕁麻疹1 例和再灌注心律失常5 例；對照組牙齦出血2 例、皮下瘀斑1 例、蕁麻疹1 例和再灌注心律失常6 例。兩組患者在并發癥發生率和類型方面比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

目前，國際公認的急性心肌梗死溶栓治療“時間窗”是發病后6 h以內，溶栓越早，梗死相關動脈的再通率就越高，可顯著降低患者病死率，提高患者預后[3]。動物實驗研究顯示，在堵塞冠脈30 min內開始溶栓，可挽救100%的心肌組織。有研究報道，在急性心肌梗死發病3 h內實施溶栓治療，其臨床效果和經皮冠狀動脈介入治療臨床效果相當[4]。我們分別應用瑞替普酶與尿激酶溶栓治療急性心肌梗死，結果顯示在溶栓開始后，同一時間段應用瑞替普酶的患者冠狀動脈再通率均高于應用尿激酶者，并且應用瑞替普酶患者冠脈再通率較應用尿激酶者至少提前30 min。瑞替普酶是第三代溶栓藥物，是利用基因工程技術，在重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)的基礎上經基因缺失突變，只保留了原527 個氨基酸中的355 個，其結構上保留了rt-PA的K 2 區和酶區；這一結構的改變，降低了對纖維蛋白的親和力，僅為rt-PA的1/5，同時具有很強的纖維蛋白選擇性，優先激活與纖維蛋白相結合的纖維蛋白溶酶原，提高溶栓效果和速度[5]。

綜上所述，瑞替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死，可以顯著提高冠狀動脈再通率，促進冠狀動脈再通時間提前，給藥方便，并發癥少，是靜脈溶栓治療急性心肌梗死安全、有效的藥物，值得臨床推廣應用。

[1]廖馳林,梁東,潘國州,等.瑞替普酶治療急性心肌梗死臨床觀察[J].當代醫學,2011,17(20):135-136.

[2]侯明英.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死42 例[J].重慶醫學,2007,36(24):2560.

[3]李彬.尿激酶溶栓治療急性心肌梗塞6 3 例[J].當代醫學,2010,16(28):43-44.

[4]趙廣智.急性心肌梗死溶栓時間對療效的影響[J].醫學信息,2010,4(2):2081-2082.

[5]白福新.瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的療效觀察[J].中國社區醫師·醫學專業,2012,14(18):42.