腹腔鏡與開腹手術治療異位妊娠的臨床療效比較

張頌華

異位妊娠是指受精卵在子宮腔外著床并發育的異常妊娠。早期異位妊娠可以藥物保守治療，但隨著孕期增加和妊娠囊發育患者極有可能出現異位妊娠破裂以及大出血，必須及早診斷治療。以往臨床上對于該病多采用開腹手術，但隨著腹腔鏡手術技術提高，后者在該病的運用中也越來越普遍。本研究選取94 例患者分別進行腹腔鏡與開腹兩種手術治療異位妊娠進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2010年5月～2011年5月于我院婦產科手術治療異位妊娠患者94 例進行回顧性研究。觀察組46 例患者，平均年齡（28±3）歲，經產婦16 例，初產婦30 例。輸卵管妊娠38 例，輸卵管間質妊娠5 例，子宮角妊娠2 例，卵巢妊娠1 例。對照組48 例患者，平均年齡（28±4）歲，經產婦20 例，初產婦28例。輸卵管妊娠39 例，輸卵管間質妊娠3 例，子宮角妊娠3 例，卵巢妊娠2 例，腹腔妊娠1 例。兩組患者滿足以下條件：（1）孕齡≤12 周；（2）術前無異位妊娠破裂，無大出血臨床癥狀；（3）排除嚴重心腦血管疾病和肝腎功能不全患者；（4）患者均有再次妊娠意愿。

1.2 方法 以手術方法進行分組，對照組采用開腹手術終止妊娠，觀察組采用腹腔鏡終止妊娠。對照組患者采取持續硬膜外麻醉，開腹后探查病灶及出血部位，根據病變部位選擇輸卵管切開術，必要時切除患側輸卵管，于病變子宮角或輸卵管峽部做宮角楔形切除，或妊娠病灶切除術。觀察組采用腹腔鏡診斷及手術患者，行氣管插管麻醉以及靜脈復合全身麻醉。診斷標準：鏡下可見異位妊娠部位隆起，表面血管豐富呈紫藍色，腹腔內未見明顯出血。手術方法，施行腹腔鏡探查，術中建立氣腹，于患者下腹麥氏點水平處2 個手術操作孔，腹腔鏡進入后，用PK L型電鉤于妊娠囊膨大薄弱處切開輸卵管1.5～2 cm。去除胚胎及周圍組織，負壓吸引殘余組織并修整切口邊緣，并徹底止血。必要時再沿輸卵管狹部和子宮基底部做患側輸卵管以及子宮角切除。對于腹腔鏡下可以手術的則腹腔鏡下完成，若不符合腹腔鏡標準則轉行開腹手術。

1.3 統計學方法 用SPSS 17.0 統計學軟件進行統計。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況以及住院時間比較 觀察組患者手術時間、術中出血量、傷口大小、住院時間明顯少于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組患者肛門排氣早于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況以及住院時間比較

2.2 24 個月內兩組患者妊娠人數情況 手術后12 個月內隨訪，觀察組宮內妊娠人數多于對照組，再次發生異位妊娠人數少于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 24 個月內兩組患者妊娠人數情況[n(%)]

3 討論

異位妊娠早期明確診斷對臨床治療具有重要意義[1]。由于妊娠位置特殊，不利于B超對妊娠囊的發現。臨床一般情況下結合患者臨床癥狀、血尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）結果以及B超結果綜合診斷。本研究采用腹腔鏡診斷以及手術結合的方法，減少漏診發生。目前臨床上治療異位妊娠主要采用期待療法、藥物療法和手術療法[1]。由于部分異位妊娠部位特殊，如輸卵管間質妊娠，其血供充足，解剖結構復雜，對藥物反應不敏感且容易發生妊娠囊破裂和絨毛殘留[2]。故對于此種異位妊娠多建議腹腔鏡下診斷性治療，可以減少出血。本研究采用腹腔鏡下輸卵管切開去除妊娠囊、負壓吸引周圍殘留組織的方法，出血量少，且能確保輸卵管的完整性以及通暢性，利于日后再次妊娠。

腹腔鏡手術有其明顯的禁忌證[3]：（1）排除嚴重的心、肺、肝、腎等系統功能不全患者；（2）排除盆腔或腹腔巨大腫塊，比如妊娠中晚期，較大的子宮肌瘤和卵巢腫瘤以及腹腔積液等，防止干擾視野，同時空間受限可能造成腫塊破裂大出血等[3]；（3）患者彌漫性腹膜炎并且伴腸梗阻，或有嚴重的腹脹、腸管脹氣等，由于梗阻腸段充氣或有積液，盲目行腹腔鏡可能破壞腸外漿膜層引發腸漏[4]；（4）腹腔鏡需要制造氣腹，腹腔壓力增大可能使移位的組織器官發生嵌頓或壞死，引發腹腔內積液，故有腹部疝或橫膈疝者為手術禁忌。本研究中，觀察組原有1 例患者，孕齡＞12 周，腹腔鏡手術準備過程中發生異位妊娠病灶破裂大量出血，出現劇烈腹痛、面色蒼白、大汗、昏厥等休克表現。體格檢查發現腹肌緊張，移動性濁音陽性，子宮漂浮感陽性，診斷性腹腔穿刺見不凝血，遂行急癥開腹手術。故在進行腹腔鏡手術之前必須排除異位妊娠大出血等其他禁忌證。但腹腔鏡手術優勢較明顯，尤其是對于有嚴重的盆腔或腹腔內組織粘連的患者，盲目多次開腹手術，可能導致重要臟器或組織周圍致密廣泛粘連，再次手術只能增加連粘幾率[5]。對于瘢痕體質患者[4]，開腹手術可能會引發各種瘢痕疾病。腹腔鏡具有直觀、操作方便、誤診率低、患者承受痛苦較小的特點。筆者總結了臨床適宜腹腔鏡檢查的共同點：對于臨床癥狀不明顯或不典型，診斷有困難的病例在排除禁忌之后可以行腹腔探查；對于臨床診斷明確有手術指征的患者可以腹腔鏡探查，根據具體情況選擇手術。

本研究發現，腹腔鏡手術比開腹手術患者的手術時間、術中出血量、傷口大小、住院時間明顯更少，就肛門排氣時間而言兩者差異雖無統計學意義，但前者明顯少于后者。研究兩組患者24個月內妊娠結局發現，腹腔鏡患者宮內妊娠概率明顯大于開腹患者。考慮原因主要有以下幾點：（1）選擇開腹手術患者多為異位妊娠孕齡較長，且自身存在盆腔炎癥或卵巢、輸卵管一般狀況較差。開腹手術創傷較大，但患者基礎疾病和自身條件也是影響妊娠的原因。（2）開腹手術創傷性較大，對卵巢、輸卵管以及子宮狀態影響較大，可能降低宮內妊娠幾率。（3）考慮開腹手術患者中有12例終止妊娠合并患側輸卵管切除，而腹腔鏡組只有5 例。此原因有可能也是開腹手術患者妊娠率較低的原因之一。故此項結果有一定局限性。

總之，在排除禁忌證的情況下，腹腔鏡比開腹手術治療異位妊娠，創傷較小、恢復時間較短、預后較好，值得臨床推廣。

[1]薛桂香.異位妊娠50 例臨床分析[J].中外醫療，2011，30(25):34.

[2]沈巧明.異位妊娠病因分析[J].內蒙古中醫藥，2011，30(20):69-70.

[3]單寧，王福興.婦產科腹腔鏡手術新進展[J].中外醫療，2010，29(34):18.

[4]馬金波.腹腔鏡在異位妊娠的診治過程中的應用[J].醫學信息:上旬刊，2011，24(18):6274-6275.

[5]蔡秋娥，顏杰文.腹腔鏡在診治異位妊娠中的應用[J].當代醫學，2009，15(6):136.