喉罩與氣管插管在小兒全身麻醉中的對比觀察

范文鋒 蔣建平 鐘東海 李智睿 莫志仙

喉罩在麻醉中的應用日漸普遍，相對于氣管插管，其具有操作簡便、通氣可靠、對心血管系統刺激小等優點[1-2]。本研究觀察喉罩在小兒麻醉時血流動力學和氣道壓變化，與氣管插管進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經本院倫理委員會討論同意，家屬簽署麻醉知情同意書，選擇擇期全身麻醉手術患兒30 例，年齡3～9 歲，BMI<30 kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ或Ⅱ級，隨機分成喉罩組(A組)（15 例，其中男11 例，女4 例）和氣管插管組(B組)（15 例，其中男10 例，女5 例）。兩組患兒年齡、性別、體重、體重指數、ASA分級、手術時間、SpO2差異無統計學意義（見表1）。并排除患有心血管系統和呼吸系統疾病、咽喉痛、咽喉炎、扁桃體腫大、聲音嘶啞、有增加反流誤吸危險因素、有潛在通氣困難、凝血功能障礙、頸部活動障礙等。

1.2 麻醉方法 術前30 min常規肌內注射阿托品0.02 mg/kg，患兒入手術室監測SBP、DBP、平均動脈壓（MAP）、HR、脈搏血氧飽和度（SpO2）、ECG。開放靜脈通路滴注5%GNS 250 mL。面罩吸入8%七氟醚使患兒入睡后停藥，不合作患兒則由家屬協助完成使患兒入睡。之后依次靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg進行麻醉誘導，注藥完畢后2 min插入喉罩或氣管導管行機械通氣。A組根據體重選擇合適喉罩(Laryngeal Mask公司，新加坡)，5～10 kg選擇1.5號；10～20 kg選擇2 號；20～30 kg選擇2.5 號；大于30 kg選擇3 號。采用盲探插入法插入喉罩；B組經喉鏡明視下插入帶氣囊氣管導管，氣管導管根據公式：年齡/4+4.0 選擇。觀察胸廓起伏良好，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）顯示正常，兩肺呼吸音均勻，氣道壓小于25 cmH2O為插入成功。行機械通氣，潮氣量6 mL/kg、維持PETCO235～45 mmHg、吸∶呼比1∶2、FiO22 L/min。術中吸入1.0～3.0%七氟醚維持適當麻醉深度、間斷注射順式阿曲庫銨0.05 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg，根據PETCO2變化調整呼吸頻率，術畢前5 min停用吸入麻醉藥物。術畢拔管指征：患兒自主呼吸頻率>16 次/min，Vt>6 mL/kg，脫氧5 minSpO2>98%，呼之睜眼或體動不耐受喉罩或氣管導管，鼻導管吸氧SpO2>99%。術后由專人隨訪檢查。

1.3 觀察指標 分別記錄患兒入室時（T0）、誘導后（T1）、插入喉罩或氣管導管即刻（T2）、1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5）、拔出喉罩或氣管導管前（T6）、拔出喉罩或氣管導管即刻（T7）、1 min（T8）、3 min（T9）的SBP、DBP、MAP、HR、SpO2，并記錄潮氣量6 mL/kg、呼吸頻率20 次/min、PETCO235～45 mmHg、吸∶呼比1∶2 時T3～T6的氣道平臺壓（Pplat）、氣道峰壓（Ppeak），喉罩或氣管導管置入時間、置入難度、停藥至拔管和清醒時間，并觀察有無反流誤吸情況及嗆咳、躁動、喉痙攣、惡心嘔吐、喉罩或氣管導管帶血、術后聲嘶、咽喉疼痛等并發癥。置入難度標準：（1）15 s完成為容易；（2）15 s以上一次成功有點困難；（3）兩次或更換型號成功為困難；（4）兩次或更換都不成功為失敗。躁動評分：（1）睡眠為1 分；（2）清醒、安靜為2 分；（3）激惹、哭鬧為3 分；（4）無法安慰、不能停止的哭鬧為4 分；（5）嚴重躁動，定向障礙為5 分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0 軟件進行統計學處理。計量資料以(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒血流動力學的比較 與T0時比較，T1時兩組SBP、DBP、MAP均下降（P<0.05）；與T1時比較，T2時B組SBP、DBP、MAP均明顯升高，HR明顯增快（P<0.05）；T2～T5時，兩組SBP、MAP比較差異有統計學意義（P<0.05）；T2、T5時,兩組DBP比較差異有統計學意義（P<0.05）；T2～T5、T7～T9時，兩組HR比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組Pplat、Ppeak變化 兩組患兒氣道峰壓（Ppeak）比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患兒平臺壓（Pplat）比較差異無統計學意義。見表3。

2.3 兩組置入時間、置入難度、停藥至拔管恢復時間比較 兩組患兒喉罩（導管）置入時間比較A組長于B組（P<0.05），置入難度、麻醉復蘇時間比較差異均無統計學意義。見表4。

2.4 兩組患兒并發癥比較 A組咽喉疼痛1 例；B組咽喉疼痛7 例、嗆咳4 例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組躁動、喉痙攣、惡心嘔吐、術后聲嘶、喉罩或氣管導管帶血比較差異無統計學意義；兩組術中、術后均無發生嘔吐反流誤吸。見表5。

表1 兩組性別、年齡、體重、手術時間比較（±s）

表1 兩組性別、年齡、體重、手術時間比較（±s）

注：與B組比較，P>0.05

組別 例數 性別（男/女）年齡 體重 手術時間A組 15 11/4 5.7±1.9 19.1±4.2 56.7±18.9 B組 15 10/5 6.4±1.8 21.4±4.2 56.8±21.8

表2 兩組患兒血流動力學的比較（±s）

表2 兩組患兒血流動力學的比較（±s）

注：與B組比較，aP<0.05；與本組前一時點比較，bP<0.05

指標 組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 HR A組 15 99.6±14.9 89.7±17.9 89.4±19.0 a 88.4±18.0 a 83.1±16.4 a 81.9±16.9 a 105.1±18.4 111.3±18.7 a 107.3±15.0 a 105.7±15.8 a(次/min) B組 15 101.2±15.5 98.5±20.6 116.3±15.4 b 112.0±21.2 108.3±23.2 103.3±22.5 118.7±23.4 128.3±20.5 127.0±18.5 121.1±18.4 SBP A組 15 109.3±10.2 90.8±9.8 b 92.7±12.4 a 93.4±16.7 a 91.6±16.0 a 90.9±14.6 a 116.9±12.9 119.3±9.5 121.1±9.8 117.3±9.6（mmHg） B組 15 111.8±10.2 93.0±10.2 b 114.5±12.4 b 108.4±8.5 102.2±7.4 104.3±14.9 115.9±16.6 123.6±11.8 120.7±8.8 118.5±7.8 DBP A組 15 60.5±12.5 47.7±9.3 b 51.7±12.4 a 50.9±15.6 49.6±12.7 47.5±11.4 a 68.9±14.3 73.9±13.0 75.5±12.6 70.4±12.8（mmHg） B組 15 61.7±8.8 45.7±8.7 b 61.9±13.0 b 58.8±7.5 54.3±11.6 54.7±13.8 66.8±16.0 67.0±18.9 68.4±7.5 64.6±9.5 MAP A組 15 74.5±12.1 63.4±9.7 b 66.3±12.7 a 67.2±15.7 a 65.1±14.2 a 63.1±12.5 a 86.4±11.8 92.7±10.1 90.5±11.8 89.3±10.7（mmHg） B組 15 80.3±11.3 65.4±10.4 b 83.9±13.6 b 78.6±7.4 75.5±6.5 77.7±15.8 87.5±15.3 93.9±13.9 92.2±7.3 91.8±10.1

表3 兩組Pplat、Ppeak變化（cmH2O，±s）

表3 兩組Pplat、Ppeak變化（cmH2O，±s）

注：與B組比較,aP<0.05

指標 組別 例數 T3 T4 T5 T6 Pplat A組 15 9.7±2.1 9.5±2.8 9.5±3.0 9.6±2.9 B組 15 10.9±3.3 10.9±3.7 10.9±3.4 10.9±3.5 Ppeak A組 15 10.1±2.1 a 11.2±3.9 a 11.4±3.7 a 11.5±3.6 a B組 15 14.8±3.7 15.0±3.9 15.0±3.7 15.0±3.5

表4 兩組置入時間、置入難度、停藥至拔管恢復時間比較

表5 兩組并發癥變化[n（%）]

3 討論

小兒手術大多需要在全身麻醉下完成，由于小兒生理特點在麻醉中容易出現呼吸抑制，其舌后墜及分泌物過多易造成上呼吸道梗阻，因此，保持呼吸道通暢是小兒麻醉的關鍵。喉罩和氣管導管都是保持呼吸道通暢的有效工具，由于喉罩獨特的優點使其在許多情況下可以替代氣管插管[1-2]，有報道英國30%～60%的成人全身麻醉應用喉罩[3]。但喉罩在小兒麻醉中的應用研究報道甚少，本研究觀察在3～9 歲小兒麻醉中喉罩的應用情況，取得滿意結果。

本研究結果表明，氣管插管和喉罩均能有效地維持通氣功能。在插入氣管導管和喉罩前兩組患兒HR、SBP、DBP、MAP比較差異無統計學意義。插入氣管導管和喉罩時B組HR、SBP、DBP、MAP顯著高于A組；拔除氣管導管和喉罩時B組HR顯著快于A組。A組喉罩置入和拔除時HR、SBP、DBP、MAP均較平穩；而B組插入氣管導管時SBP、DBP、MAP均明顯增高、HR明顯增快，拔除氣管導管時HR顯著增快。與文獻報道[4-5]喉罩易維持血流動力學穩定，應激反應輕微結果一致。在相同通氣條件下，A組在人工氣道建立行人工通氣時氣道峰壓（Ppeak）低于B組。周玲等[6]研究結果也證明喉罩通氣時的Ppeak低于氣管插管通氣。本研究在麻醉期的觀察過程中：B組嗆咳、咽喉疼痛發生率高于A組；兩組術中、術后均沒有發生胃內容物的反流誤吸。Keller等[7]的許多研究也未發現反流誤吸情況，但是能否完全杜絕反流誤吸的發生尚需進一步的臨床研究。拔出喉罩和氣管導管時，A組2例喉罩帶血絲，B組3 例氣管導管帶血絲；A組2 例發生輕度喉痙攣，面罩吸氧后很快緩解；B組術后1 例發生聲音嘶啞；兩組患兒麻醉復蘇躁動比較差異無統計學意義，表明喉罩在小兒麻醉期間能有效安全應用于呼吸道管理，不增加并發癥發生；并且喉罩組舒適度優于氣管插管組[8]。仲山和張斯壁等[9]、張文[10]研究也表明喉罩能安全地應用于嬰兒手術麻醉。

本研究A、B兩組均有3 例置入困難，A組3 例重新置入喉罩成功；B組3 例通過環狀軟骨困難，換小型號氣管導管插入成功；A組喉罩置入固定時間稍長于B組，表明小兒根據年齡、體重選擇氣管導管和喉罩時均有一定差異性，尚不能適應所有患兒選擇。

綜上所述，喉罩應用于小兒全身麻醉的呼吸道管理，其對血流動力學影響小，并能保持氣道壓平穩，同時喉罩操作簡單、無創傷，安全性好，術后并發癥少。

[1]Pennant JH，White PF.The laryngeal mask airway.Its uses in anesthesiology[J].Anesthesiology，1993,79（1）:144-163.

[2]馬永杰.喉罩與氣管插管麻醉在嬰兒手術麻醉中的對比分析[J].當代醫學，2013，19（2）：106.

[3]熊志添，黃河山，許學兵.喉罩在麻醉和氣道管理中的地位[J].中華麻醉學雜志，2002，22(8):508-511.

[4]Kihara S,Bri macombe J,Yaguchi Y,et al.Hemodynamic responses among three tracheal intubation devices in normotensive and hypertensive patients[J].Anesthesia Analg，2003,96（3）:890-895.

[5]鄭穎，連文潔，汪春英，等.喉罩與氣管插管用于全麻乳腺癌根治術的比較[J].臨床麻醉學雜志，2007，23（4）：288-290.

[6]周玲，疏樹華，方才.SLIPA喉罩和氣管插管全麻在腹腔鏡膽囊手術中的應用比較[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（1）：44-46.

[7]Keller C,Brimacombe J,Bittersohl J,et al.Aspiration and the laryngeal mask airway:therr cases and a review of the literature[J].Br J Anaesth,2004,93（4）:579-582.

[8]井郁陌，孫國明，劉亞妹，等.SLIPA喉罩與氣管插管在老年全麻手術的應用比較[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（7）：587-589.

[9]仲山，張斯壁.喉罩麻醉與氣管插管麻醉在嬰兒麻醉中的比較[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（3）：263-264.

[10]張文.喉罩與單純靜吸復合麻醉在小兒下腹部手術中的應用[J].中國醫學創新，2012，24（9）：37-38.