“先診療后付費”，愿景有多遠

/周婷玉 宗 巍 王海鷹 沈 洋

“先診療后付費”制度一經面世就引發關注。如何讓好政策成為百姓真正可期的愿景，而不是一張“畫餅”，當前亟需通過試點設計、完善相關制度。

2013年“兩會”前夕，一則被稱為“最美假新聞”的報道引起了巨大反響。有媒體稱今年我國將全面推行“先診療后付費”制度。然而，衛生部當天迅速辟謠，其醫政司醫療管理處處長焦雅輝在接受采訪時表示衛生部倡導在有條件地區開展試點，但“全面推行尚無時間表”。然而，這個只有半天壽命的“好消息”還是激發了百姓的無限想象。據新華網調查顯示，逾九成網友對“先診療后付費”充滿期待。百姓離這一愿景究竟有多遠？

基層試點先行

“著急時真救命。”提到“先診療后付費”，江西贛州市民盧曉華連說“好”。一次丈夫突發急病，盧曉華慌亂中沒帶錢就上了醫院，結果只押下醫保卡就順利住了院。

據悉，江西已在九江、贛州推行“先診療后付費”模式。患者無需繳納押金，只要簽署《住院醫療結算協議書》和《承諾書》，出院繳清個人承擔部分即可。這不僅大大方便患者就醫，避免延誤病情，還在一定程度上緩解了醫患矛盾。

最近幾年，醫療特別是農村醫療，一直是個老大難問題，病人喊“看病貴”、政府喊“負擔不起”、醫院喊“拖欠嚴重”、新農合喊“收支失衡”，病人上醫院必須繳清了錢款方能接受治療。如此做法，給現金短缺的農村居民看病帶來了困難，甚至將小病拖成了大病。現在有了“先診療后付費”，農民自然高興。

目前，全國試點“先診療后付費”制度的多限于縣級以下醫院。不少人士表示，許多醫院不愿試點，主要是對資金周轉和惡意欠費的擔心。

醫院墊付壓力主要來自醫保支付延遲。山東是少數幾個在全省基層推開試點的省份，2012年全省試點醫院累計墊資高達63億余元。這給試點地區帶來了不小的資金壓力。

針對這一問題，不少業內人士告訴記者，醫保制度運行到位的話，醫院墊付資金壓力其實并不大。如山東兗州醫保部門已設立預付制度，每年3月將上一年度醫保報銷總額的15%提前預付給醫院。“這給了醫院底氣。”兗州中醫院院長孔慶民說。

此外，不少醫院負責人表示，推行“先診療后付費”最難過的還是“心理關”，總擔心病人逃單。然而從試點的情況來看，這一問題并不如人們先前想象的那么嚴重。據悉，山東省試行這一制度以來欠費人次占比不到萬分之三；深圳第四人民醫院試行8個月中，欠費患者僅占0.15%；河南省鄭州市金水區總醫院試行5年來無一人惡意欠款。

衛生部新農合研究中心研究員汪早立認為，全民醫保體系下，“先診療后付費”模式在基層推廣并不難，一是醫保報銷比例高；二是基層范圍小，患者誠信相對好監督。“基層可以大膽推開，讓老百姓尤其是農民盡早感受醫改實惠。”孔慶民說，醫院先做起來，還可以倒逼醫保制度的完善。

“先診療后付費”制度方便了群眾看病，讓百姓得到了實惠。圖為2012年2月29日，山東鄒平縣長山鎮一醫療單位為病人報銷費用。

大醫院推廣的困境

記者在調查中發現，很少有大中城市醫院參與試點這一模式。事實上，大中城市的百姓對“先診療后付費”的需求同樣熱烈。

北京某三甲醫院曾對傳統就醫流程進行調查，發現38.6%的患者經歷了5個以下環節，34%的患者經歷了6至10個環節，27.4%的患者經歷了10個以上環節。“這種情況在國內三甲醫院普遍存在，反復排隊等待占用了患者大量的時間，也增加了醫院的擁擠度。”調查顯示，就診時間僅占患者就醫時間的10.7%至19.8%。流程多、排隊多、看病“煩”，已成為“看病難”的原因之一。

“‘先診療后付費’模式推廣，越往上越難，最難的是大醫院。”汪早立直言。支持在基層醫院推廣的孔慶民也認為“大醫院一定要慎行”。他們指出，三級綜合醫院的重癥患者多，醫藥費少則幾千元，多則十幾萬元，患者一旦逃費，醫院損失重大。此外，三級醫院外地患者多，醫保報銷比例低，如新農合患者只報30%，這也增加了逃單的風險。

據了解，目前對大多數醫院來說，與“先診療后付費”相比，“先診療后結算”的安全性更高。2009年受衛生部委托，北京大學人民醫院作為三甲醫院，在全國最先開展“先診療后結算”試點。2010年，《衛生部關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》中明確提到了“先診療后結算”，“即患者在門急診診療時，可先預繳押金，不必在接受每項診療服務時單獨繳費，待本次所有診療過程結束后再統一結算。”但該模式僅限于門診患者。

當記者問及“這一模式會不會擴大到住院環節，或升為‘先診療后付費’模式”時，已有多年試點經驗的北京大學人民醫院院長王杉回答，“不會！”

他向記者解釋，一方面，醫院每年的患者逃費高達幾百萬元，一旦新模式推廣到住院環節，逃費風險會劇增；另一方面，醫院每年住院押金數額巨大，前幾年已有五六千萬元，現在每年還在增長。王杉說，現在醫院每天都需要大量的現金流，如果缺少了住院押金，很容易影響正常的資金流轉，進而影響醫療服務，最終受損的還是患者。

近日，全國政協委員、衛生部副部長黃潔夫在接受媒體采訪時也表示，“先診療后付費”很容易因為操作不當產生社會福利病，造成財政負擔過重，最后受害的還是老百姓。“在中小城市可以推廣，但像北上廣這樣大城市就值得商榷了。”

孔慶民則建議，三級醫院若要推行新模式，應嚴格選擇目標群體，如限定為當地醫保病人，并對大額醫療費用的病人實行階段性結算，以降低風險。

愿景不能成“畫餅”

2013年的全國衛生工作要點明確：開展“先診療后付費”模式試點。汪早立說，這意味衛生部有可能在今年選取有代表性的地方試點，為形成國家層面政策提供依據。她說：“‘先診療后付費’對老百姓來說絕對是好事。要把好事辦好、辦扎實，逐步推進、試點先行是符合國情的。”

“逐步推進”不能成為“緩步觀望”的借口，試點先行也不是靜待其變的理由。“沒有‘時間表’，也應有個‘進度表’。”不少受訪者指出，相關部門如何從點到線再到面，還是應有一個行動路線圖，以回應民眾的期待。對此，不少專家建言獻策。

首先是進一步提高醫保覆蓋面和報銷比例。山東大學公共衛生學院教授尹愛田指出，目前“先診療后付費”繞過了自費就醫的群體，而這些患者恰是“看病貴、看病難”痼疾的最堅硬核心，也是逃單的主要人群。

根據衛生部的最新要求：2013年新農合縣鄉兩級實際住院補償比力爭分別達到60%和75%。“患者自付少部分，一般不會逃，極個別逃單醫院也能保本。”專家說，這也是改革難以避免的代價。

其次，需加快推進醫保預付等配套制度建設。王杉說，一是通過醫保預付減輕醫療機構墊付資金壓力；二是要考慮設立專項基金為醫保逃費患者以及無醫保患者買單，以消除大醫院的后顧之憂。全國人大代表馬文芳也建議，可考慮成立一個基金會，一旦有病人確實因貧困繳不起費，可以由醫院及相關部門進行審核，如情況屬實，則由基金會代付。

此外，不少人士指出，新模式對醫保結算、醫保統籌水平也都提出了要求。江西省衛生廳醫管處處長龔建平表示，如果在全省推開，醫保結算卻以縣域為主，結果一個省級醫院很有可能需要和近百個縣的醫保部門結算費用。對此，吉林省人民醫院副院長張景斌建議研發一套信息技術進行支撐，加快醫保異地聯網結算的進度。

針對逃費行為，不少專家建議加強社會誠信體系建設，通過完善個人就醫信息、設立醫保黑名單等辦法，讓逃費者得不償失，以降低制度風險。

“誠信系統的建設應成為‘先診療后付費’模式全面推廣的突破口之一。”全國政協委員、中國中醫科學院廣安門醫院院長王階建議，政府也可以考慮給予醫院一定的財政保障，讓醫院更有積極性推廣這種模式。全國人大代表、重慶醫科大學附屬兒童醫院副院長李秋認為，可以建立居民（醫保人）醫療誠信檔案，并制定違規處罰規定，對惡意拖欠住院費用的患者，應通過法律途徑予以解決；而的確因為家庭貧困不能完全承擔費用的特困病人，則有必要讓慈善機構介入。

全面推行“先診療后付費”，盡管路還很長，但唯有行動才有希望。