肩部腫瘤的外科治療進展

郭衛

成人肱骨上段是原發惡性骨腫瘤最好發的部位之一，也是轉移癌的好發部位[1-3]。約95%的肩胛帶腫瘤可以施行保肢術，用假體重建肱骨上段的骨缺損[4-6]。惡性骨腫瘤的治療已經進入了一個比較成熟的階段，新輔助化療及廣泛性切除的理念已得到廣泛推廣。保肢手術已成為治療肢體惡性骨腫瘤的經典方法。新輔助化療能早期消滅微小轉移灶并能縮小原發腫瘤，有利于隨后的保肢治療，還可能通過評估腫瘤對化療的反應，提供體內化療敏感性試驗的信息。

惡性骨腫瘤的治療目標是不但要提高患者的生存率而且要保存良好的肢體功能。保肢手術的第一個目標是避免局部復發，第二個目標是盡可能多地保留肢體功能。國內近20年來惡性骨腫瘤的治療已經取得了很大的進步，惡性骨腫瘤的生存率有了顯著的提高。

由于化療可以縮小腫瘤的外科邊界，因而可在此基礎上實施廣泛切除，即最佳邊界切除，這樣既保留了一個有功能的肢體，又可達到局部根治的目的。保肢手術最基礎的要求是腫瘤大塊切除，原則上是在腫瘤所有方向上都保留一層正常組織。治療的關鍵在于選擇適當的手術邊界。復發率決定于手術的邊界而不決定于手術方式如局部切除或者截肢。對肱骨上段、肩胛帶及其周圍的骨與軟組織惡性腫瘤可采用保留上肢的內肩胛帶切除或其改良術式治療，切除部分肩胛骨、鎖骨、肱骨上段和所有起止于病變骨上的肌肉[4-6]。術前必須確定惡性腫瘤尚未累及神經血管束和胸壁。對肱骨上段高度惡性腫瘤采用MalawerⅠ型(關節內)切除術局部復發的風險比MalawerⅤ型(關節外)肱骨上段切除術要高[4]。

一、術前檢查

常用的檢查有X線平片、CT、MRI、動脈造影和骨掃描。用CT檢查骨皮質的變化，輔助MRI檢查胸壁、鎖骨和腋窩的情況。用MRI檢查骨肉瘤的范圍，確定骨的切除長度。用血管造影檢查血管情況和腫瘤對新輔助化療的反應，對于了解肱動、靜脈與腫瘤的關系、有無血管變異等有非常好的效果。

二、肩胛帶切除分區[7-8]

肩胛骨分為內側部分和外側部分。近段肱骨被分為3個部分：肱骨頭、肱骨干骺端和肱骨干部。見圖1。

注：S1示肩胛骨內側部分；S2示肩胛骨外側部分;S3示肱骨頭；S4示肱骨干骺端；S5示肱骨干部;A示三角肌止點處可以被抬起保留;B示三角肌止點被切除圖1 肩胛帶切除分區示意圖

三、肩胛帶腫瘤切除分型(Malawer)[9]

Ⅰ型：關節內肱骨近端切除；Ⅱ型：部分肩胛骨切除；Ⅲ型：關節內全肩胛骨切除；Ⅳ型：全肩胛骨及肱骨近端切除；Ⅴ型：關節外肱骨近端及肩胛盂切除；Ⅵ型：關節外肱骨近端及全肩胛骨切除。見圖2。

四、假體設計

多數患者使用定制性肱骨近端假體或者組配式肱骨近端假體。假體的直徑根據影像學數據確定，假體柄直徑根據患者肱骨髓腔粗細來確定，假體的長度與切除骨的長度一樣。

五、適應證和禁忌證

肱骨上段切除重建術適用于肱骨上段和肩胛帶的高度惡性骨肉瘤、部分低度惡性骨肉瘤以及累及到肱骨的某些軟組織肉瘤。對上述肉瘤能否實施保肢術取決于肉瘤的部位和自然病史。惡性腫瘤累及神經血管束或廣泛累及鄰近胸壁是保肢術的絕對禁忌證。少量胸壁受到累及、不正確的活檢或者病理骨折的血腫使腫瘤污染手術區域、局部有感染史或淋巴轉移是保肢術的相對禁忌證。對有病理骨折的病例，可先采用化療和外固定治療，如果對化療的臨床反應良好，病理骨折有愈合的跡象，再用保肢術治療。

圖2 肩胛帶切除分型示意圖

六、手術方法

用肱骨上段的人工假體重建骨缺損效果良好，這種方法適用于肱骨上段經肩關節內切除(Ⅰ型)術和經肩關節外切除(Ⅴ型)術的重建。

肱骨上段假體置換重建術有3個步驟：(1)在殘存的肱骨下段上固定假體(圖3)。(2)固定肱骨頭假體，確保肩關節的穩定；如果行肩胛盂(關節外)切除，可將肱骨頭固定于剩余肩胛骨或鎖骨上(圖4)。(3)重建軟組織，用軟組織完全覆蓋假體，爭取術后患肢的功能良好。在行保留上肢的內肩胛帶切除術的病例中，如果肩部肌肉切除較多，不能很好地懸吊或固定肱骨上端假體，可采用人工韌帶包裹假體，然后進行懸吊固定，可改善術后功能。

圖3 經肩關節肱骨上端切除腫瘤、肱骨近段假體置換術示意圖。術中保留肩胛骨，將肱骨上端假體固定于關節盂，將保留的關節囊緊縮縫合，限制人工肱骨頭

圖4 肩關節外肱骨上端、肩胛盂切除術示意圖。術后肱骨上端假體固定于殘留的肩胛骨或鎖骨上

根據術前的影像檢查，對肱骨上段的腫瘤，在腫瘤遠側3～5cm處截斷肱骨，測量切下來的肱骨的長度，選擇比它短2～3cm的假體。假體稍短，利于軟組織覆蓋及閉合傷口。

試行復位以檢查假體的長度和方向。通過假體頭觀察方位。上臂中立位時，肱骨頭假體位于肩胛骨切斷部分的前面。把橈神經放在假體的前面保護好，這樣在重建術中就不會嵌壓在假體和肌肉之間。如果合適，取下試驗用假體，沖洗肱骨下段的髓腔，擦干。準備好骨水泥，注入髓腔中，植入假體。

切除標本之后，肉瘤上面覆蓋有大量軟組織。肱三頭肌的長頭和短頭，肱二頭肌長頭的上部和肱肌仍連在標本上，三頭肌覆蓋著腫瘤。位于肱骨上的岡上肌、岡下肌、胸大肌、大圓肌、小圓肌以及肩胛下肌的止點構成腫瘤標本的邊緣。

全肩胛骨切除、人工肩胛骨置換術：將肩胛骨及其表面附著的肌肉一并切除，將人工肩胛骨縫合固定于原位周圍的肌肉上，包括斜方肌、前踞肌、菱型肌、背闊肌等(圖5)。

圖5 肩胛骨軟骨肉瘤行肩胛骨切除、 人工肩胛骨置換術示意圖

七、術后功能評估

術后3個月第1次復查進行第1次功能評價，以術后1年的肩關節功能作為最終功能結果。采用MSTS功能評分系統評價肩關節功能[10]。

八、相關討論

相對于肩胛帶離斷來講，患者更愿意選擇保留上肢的手術，盡管保肢手術后的肩關節功能并不十分理想，但可以保留完好的肘關節和手部的功能。過去對肩胛帶的肉瘤只能做肩胛帶截肢術，很少能夠保留患側上肢。Marcove等[11]介紹了治療肱骨上段肉瘤的改良的Tikhoff-Linberg術式。術前穿刺活撿經三角肌前部入路，禁忌經過胸大肌間隙做活檢。因為后者會使肉瘤細胞播散到三角肌胸肌筋膜、肩胛下肌和胸大肌，嚴重影響肉瘤的局部擴大切除。為了確保安全地切除肉瘤，手術應該首先經前切口切開胸大肌，探查腋部和肱骨上部的神經血管束，最后一次判斷肉瘤能否擴大切除。如果保肢術不能擴大切除肉瘤，再改做肩胛帶截肢術。這時胸前的皮膚仍能夠用于肩帶截肢術而不致使截肢術受影響。

根據術前CT和MRI的檢查結果決定肱骨切除的長度。在肉瘤遠側邊緣以遠3～5cm截斷肱骨。必須重建骨缺損，確保肩部的穩定，維持上肢的長度，為肘部活動提供必要的支點。用肱骨上段的組合式假體或定制型假體重建肱骨缺損。其他方法有用自體腓骨或異體骨重建骨缺損，融合肩關節。對肱骨上段的惡性骨肉瘤經肩關節內切除后最好不用異體骨移植。用人工假體置換以及軟組織重建以后，患肢的功能良好。手術的關鍵是要做到肩關節的穩定以及用軟組織將人工假體完全覆蓋[4-6]。術中注意修復肩關節囊及外展肌的附著點，術后常規懸吊上臂3周以上，防止肩關節下沉。由于上肢無需負重，因而假體折斷的發生率很小；但上肢的旋轉運動較多，出現松動的幾率較多，因而建議使用水泥型固定的假體。盡管肩部腫瘤切除、人工肱骨近端假體重建后肩關節功能并不理想，但保留了完整的肘部及手部功能，因而仍然是肩部惡性腫瘤的一個首選術式。對于連同肩胛盂一并切除的患者，將肱骨假體懸吊于殘存肩胛骨或鎖骨，術后仍可保留部分肩部功能，肩外展肌的起止點修復十分重要。

對于肱骨上端的惡性腫瘤，保肢治療的首要目的是徹底切除腫瘤，減少局部復發率；其次是盡可能地重建肩部功能。重建的方式依據腫瘤的大小、累及的范圍、外科醫師所熟悉的重建技巧及可用的方法。異體半關節移植可被用來重建肩關節功能，移植后早期的功能尚可，但后期的并發癥很高，包括骨折、感染、關節不融合等導致疼痛，即使肩關節融合也會喪失肩關節及上肢的旋轉功能等[12-14]，現在該方法已逐漸被廢棄。非血管化的腓骨移植也有很高的并發癥，如骨折、移植骨不愈合等[15-16]。帶血管的腓骨移植需要較長的手術時間、特殊的顯微外科技術、長時間的術后制動等，而且該方法并不能改善肩部功能[17]。因而，假體置換已成為肩部腫瘤切除后的首選重建方法[18-23]。假體重建后的肩關節功能依賴于保留肌肉的多少，包括肱二頭肌及三角肌等。肱二頭肌腱切除后術中要進行重建，在保證廣泛切除的原則下，盡量保留三角肌。肱骨近端切除范圍在三角肌止點以近的功能較好，反之切除范圍較長的病例，功能較差。

在肩胛骨的惡性腫瘤的外科治療中，整體來講接受單純肩胛骨切除患者的肩關節功能與接受人工肩胛骨置換手術患者的術后肩關節功能評分無明顯差別，但后者肩關節外型較好；肩胛骨切除后是否需要進行人工肩胛骨置換仍然存在爭議。如果單純肩胛骨腫瘤切除，肩胛帶周圍肌肉保留較完整，可以考慮進行人工肩胛骨置換手術，術后預計肩部外展功能較好；如果肩胛骨連同肱骨近端一并切除，則不建議進行人工肩胛骨替代手術，因為術后不可能有好的肩部功能。

在肱骨上端原發惡性骨腫瘤行關節內腫瘤切除、人工假體置換手術(MalawerⅠ型)的患者中，往往由于腫瘤累及范圍較長，切除范圍均在三角肌附著點以下，術后患者會出現三角肌明顯萎縮，肩外展功能受限，肩外展約在30～60°之間。在行關節外腫瘤切除、人工假體置換手術(MalawerⅤ型)的患者中，術后MSTS功能評分明顯低于關節內切除病例。肱骨近端骨巨細胞瘤患者中，截骨的長度多數都在7～8cm左右，在三角肌的肱骨止點以上。由于肩部周圍的肌肉保留較好，三角肌不會出現明顯萎縮，術后MSTS功能評分較高。骨巨細胞瘤行肱骨近端置換的患者，術后肩部功能明顯優于因骨肉瘤行肱骨近端切除的患者。因為骨肉瘤患者行肱骨近端切除的范圍較長，周圍肌肉保留較少，因而術后功能較差。

參 考 文 獻

[1] Kumar D, Grimer RJ, Abudu A, et al.Endoprosthetic replacement of the proximal humerus. Long-term results[J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(5):717-722.

[2] Wittig JC, Bickels J, Kellar-Graney KL, et al. Osteosarcoma of the proximal humerus:long-term results with limb-sparing surgery[J]. Clin Orthop,2002(397):156-176.

[3] Frassica FJ, Frassica DA.Evaluation and treatment of metastases to the humerus[J].Clin Orthop Relat Res,2003 (415 Suppl):S212-S218.

[4] Malawer MM, Chou LB. Prosthetic survival and clinical results with use of large-segment replacements in the treatment of high-grade bone sarcomas[J]. J Bone Joint Surg,1995, 77(8):1154-1165.

[5] Ross AC, Wilson JN, Scales JT.Endoprosthetic replacement of the proximal humerus[J].J Bone Joint Surg Br,1987,69(4):656-661.

[6] Olsson E, Andersson D, Brostr?m LA, et al.Shoulder function after prosthetic replacement of proximal humerus[J].Ann Chir Gynaecol,1990,79(3):157-160.

[7] Malawer MM, Sugarbaker PH, Lambert MH, et al. The Tikhoff-Linberg procedure and its modification//Sugarbaker PH. Atlas of sarcoma Surgery. Philadelphia:JB Lippincott,1984.

[8] Damron TA, Rock MG, O′Connor MI, et al. Functional laboratory assessment after oncologic shoulder joint resections[J]. Clin Orthop,1998(348):124-134.

[9] Malawer MM. Tumors of the shoulder girdle. Technique of resection and description of a surgical classification[J]. Orthop Clin North Am,1991,22(1):7-35.

[10] Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC, et al.A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[J].Clin Orthop Relat Res,1993 (286):241-246.

[11] Marcove RC, Lewis MM, Huvos AG. En bloc upper humeral interscapulo-thoracic resection. The Tikhoff-Linberg procedure[J]. Clin Orthop,1977(124):219-228.

[12] Gebhardt MC, Roth YF, Mankin HJ.Osteoarticular allografts for reconstruction in the proximal part of the humerus after excision of a musculoskeletal tumor[J].J Bone Joint Surg Am,1990,72(3):334-345.

[13] Mankin HJ, Gebhardt MC, Jennings LC, et al. Long-term results of allograft replacement in the management of bone tumors[J]. Clin Orthop,1996(324):86-97.

[14] Getty PJ, Peabody TD.Complications and functional outcomes of reconstruction with an osteoarticular allograft after intra-articular resection of the proximal aspect of the humerus[J].J Bone Joint Surg Am,1999,81(8):1138-1146.

[15] Enneking WF, Eady JL, Burchardt H. Autogenous cortical bone grafts in the Reconstruction of segmental skeletal defects[J]. J Bone Joint Surg,1980,62(7):1039-1058.

[16] Wada T, Usui M, Isu K, et al.Reconstruction and limb salvage after resection for malignant bone tumour of the proximal humerus. A sling procedure using a free vascularised fibular graft[J].J Bone Joint Surg Br,1999,81(5):808-813.

[17] Jensen KL, Johnston JO. Proximal humeral Reconstruction after excision of a primary sarcoma[J]. Clin Orthop,1995(311):164-175.

[18] Frassica FJ, Sim FH, Chao EY. Primary malignant bone tumors of the shoulder girdle:surgical technique of resection and Reconstruction[J]. Am Surg,1987, 53(5):264-269.

[19] Fuhrmann RA, Roth A, Venbrocks RA. Salvage of the upper extremity in cases of tumorous destruction of the proximal humerus[J]. J Cancer Res Clin Oncol,2000,126(6):337-344.

[20] O′Connor MI, Sim FH, Chao EY.Limb salvage for neoplasms of the shoulder girdle. Intermediate reconstructive and functional results[J].J Bone Joint Surg Am,1996,78(12):1872-1888.

[21] Bos G, Sim F, Pritchard D,et al.Prosthetic replacement of the proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Res,1987 (224):178-191.

[22] R?dl RW, Gosheger G, Gebert C, et al. Reconstruction of the proximal humerus after wide resection of tumours[J]. J Bone Joint Surg,2002,84(7):1004-1008.

[23] Asavamongkolkul A, Eckardt JJ, Eilber FR, et al. Endoprosthetic Reconstruction for malignant upper extremity tumors[J]. Clin Orthop,1999(360):207-220.