新農合之變

陳紀英

2013年3月18日，國務院總理李克強主持召開新一屆國務院第一次常務會議，研究加快推進機構改革。

當天，新華社關于國務院常務會議的通稿中出現了“整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責”的字樣。

此前8天，時任國務委員兼國務院秘書長馬凱（現任國務院副總理）在第十二屆全國人民代表大會第一次會議上，作了名為《關于國務院機構改革和職能轉變方案的說明》（以下簡稱《說明》）的報告，其中跟醫保統一管理相關的內容只有短短一句：整合城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱城鎮職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）、新型農村合作醫療（以下新農合）的職責，由一個部門負責。

只言“整合”，未提及具體由哪一部門負責，已清楚無誤地表明，究竟是衛生部門還是人保部門統管醫療保險，仍無定論。

1998年成立的城鎮職工醫保、2007年成立的城鎮居民醫保，由人力資源和社會保障部統管；2003年啟動的新農合，則由衛生部（現為國家衛生與計劃生育委員會）統管。同為醫療保險，卻分而治之，不僅與公民基本權利平等、公共服務均等化原則相悖，也讓醫療保險在現實運營中，出現了城鎮居民醫保與新農合“搶食”的怪像。在城鎮化大潮來襲、城鄉統籌已難阻擋的今日，“隔江而治”已難持續。

問題是，三大醫療保險在短短十數年內從無到有，在擴充為全民醫保的同時，也滋生了龐大的部門利益，任何一方，均不情愿放棄“唐僧肉”。在多個因素推動下，新農合收歸人保系統呼聲日漸高漲，人保部開足馬力，提前預熱接收工作；而衛生系統則展開自救，以期在“三定”方案（定職能、定機構、定編制）出爐之前，扭轉不利局面。

按照慣例，歷次機構改革的“三定”方案最遲于6月塵埃落定，這同時是數萬新農合從業人員命運的決定時刻。

最后的博弈

同樣是3月18日，人保部下屬的中國醫療保險學會低調召開了一次研討會，與會人士包括人保部智囊團成員，以及地方人保系統工作人員，在這次研討會上，如何承接新農合成為了議題之一。比如針對2012年新農合當年基金使用率為105%、 首次超支的問題（但是累計結余25%左右，整體上而言基金結余控制在合理范圍內），與會者討論了控費的路徑和方法，顯然，他們已經在著手承接新農合。

中國醫保學會秘書長熊先軍表示，實現城鄉居民醫保的整合打通是大勢所趨。

人保部一位人士態度肯定地告訴《中國新聞周刊》：“接收新農合的可能性為90%?！?/p>

事實上，盡管在中央層面，新農合的主管部委是衛生與計劃生育委員會。但是在地方層面，除了江蘇常熟新農合“吞并”了城鎮居民醫保，最近幾年，新農合移交到衛生系統、城鎮居民和新農合的逐步統一管理已經漸成氣候。

據《中國新聞周刊》記者統計，目前已經有6大省級地區 （天津、廣東、重慶、青海、寧夏、新疆生產建設兵團），28個地級市和79個縣的城鄉居民醫療保險制度已經逐步整合到人社部門管理。

其并軌路徑之一就是新農合和城鎮居民醫保。起草過新農合創始文件的一位人士表示，城鎮職工醫保是根據就業原則，直接從工資中扣除保費，屬于強制繳納，籌資水平比較高。而城鎮居民和新農合都是自愿參加，個人繳納比例較低，財政補貼較多，整體籌資水平和報銷待遇更為接近，所以在三網“融合”方面，目前可行的就是城鄉居民醫保先行整合。

據《中國新聞周刊》了解，目前城鎮居民醫保和新農合的財政補貼標準已經統一，均為240元/人/年。

相形之下，衛生系統沒有人保系統底氣足，但并不服氣，并幾度揚言：誰管得好，就交給誰管！

此言非虛。衛生與計劃生育委員會提供給本刊的資料顯示，2010年，新農合基金結余率為9.21%，累計基金結余率為30.52%；職工醫保和居民醫保當年基金結余率分別為17.27%、24.58%；累計基金結余率為119.87%、86.44%。

結余率與報銷率此消彼長。結余率低，意味著民眾福利增加、基金管理方水準更高。

另外一個讓新農合一位不肯具名的負責人頗為自豪的數據則是，截至2010年底，全國社會保險經辦機構共有工作人員150376人，人均管理2877名職工醫保和居民醫保參保人員；全國新農合經辦機構共有工作人員52294人，人均管理15987名參合人員?！拔覀冞@么少的人還管這么好！”

有鑒于此，衛生與計生委提供給本刊的數據顯示，超過七成的發達國家，醫保管理權歸屬衛生系統。衛生系統的天然技術優勢，足以消弭醫生帶來的信息不對稱難題。

然而，這一國際通行規則在中國大陸卻行不通。熊先軍指出，由于目前公立醫療機構仍然附屬于衛生部門，政事和管辦沒有徹底分開。把醫療保險基金放在這個體制下管理，實際上形成衛生部門一手“托兩家”的局面。只有醫療保險基金的管理從這個體制里抽離出來，才能建立對醫療服務激勵和制約相結合的機制（即買方與賣方博弈的市場機制），徹底改革現有的計劃經濟的醫療衛生體制和制度，否則醫療衛生體系會缺乏改革動力，“如果買方和賣方的經辦權都收歸衛生系統，豈非左右互搏”？

集合兩家部委的相關人士的觀點，城鎮化、城鄉統籌的大局和衛生系統一手“托兩家”的短板，是決策層傾向于將新農合劃歸人保系統統管的原因。衛生系統一度提出，不要求統管醫保，只要求保留新農合，但伴隨著機構改革方案的出臺，這一設想已被否定。

2月28日，中共十八屆二中全會閉幕，醫保整合到一個部門成為定局。衛生系統迅速轉向，拋出了兩個方案供決策層選擇：其一，放棄公立醫院經辦權，只管醫保；其二，收回醫保政策制定權，經辦權歸屬人保部。

然而，距離“三定”大限已近，衛生系統的兩個自救方案均難以在短期內補上短板。首先，公立醫院政事分開、管辦分開改革一直推行不力，是新醫改實施4年以來，5項配套改革中進展最為緩慢的一項；其次，醫保固然也需管辦分離，但其要義在于政策監管方與商業機構（包括非營利機構）相輔相成，而非兩個政府部門“一上一下”。

如此一來，新農合繼續留在衛生系統的可能性已越來越小。

委屈“唐僧肉”

3月18日，前述新農合負責人頗為傷感地表示，如果新農合最終歸屬人保部，她也“不會過去”，而是選擇退休，“辛苦做了10年，我很難接受就這么交給人保部門。”

一位出身于人保系統、一度擔任國家醫改系統要職的高官私下里頗為同情新農合。這位高官回憶，2002年的一次國務院常務會議上，國務院研究啟動新農合試點。作為社會保險的大管家，當時的勞動和社會保障部（即人保部前身）不肯接手新農合。時任中共中央政治局常委、分管衛生和醫保的國務院副總理李嵐清當場說道：“文革”前后，毛澤東主席批評衛生部，說這是“城市老爺衛生部”，現在則是“城市老爺勞保部”。

勞保部“暫時放棄”新農合的舉措，亦屬不得已，“我們沒有腿”，一位人保部人士坦承。與之形成鮮明對比的則是衛生系統，由于村衛生室、村醫的存在，衛生系統的觸角直抵鄉村。

從2003年開始成為衛生部新農合專家組成員的蔣中一，倒很理解勞保部的“推諉”，他在3月18日告訴《中國新聞周刊》，當時參與的官員普遍覺得難度非常之大：“由于基層政府亂收費等，農民對政府信任度不高，他們擔心交了錢受不了益。而且農民本來收入就低，說服他們愿意參與新農合很難。”

當時的衛生部最終咬牙接下了新農合，醫保分江而治的格局就此確定。

衛生部“咬牙”的原因在于，新農合啟動之初，財政部扶持的資金，僅有區區兩億。而彼時中國農民總數，不少于9億人。

為了說服農民積極參與新農合，財政部門給首批參與新農合試點的每個參保農民補助10元錢，此外農民自己拿10元，省、市、縣三級財政再共同拿10元；同時擴大合作醫療統籌層次，由過去的村、鄉鎮提升到縣級，農民以“家庭”為單位自愿參保。

衛生系統的知情人士向《中國新聞周刊》透露，由于難度太大，2004年，中央曾經要求新農合試點工作暫不擴大，謹慎推進。

謹慎的原因第一是籌資成本太高。據《財經》雜志報道，河北某試點縣的籌資成本大約要占到合作醫療基金的30%以上，如此之高的籌資成本，將導致新農合無法持續。另外一方面，由于當時關于新農合的報銷細則尚未落定，在具體操作過程中，農民所能得到的好處大打折扣。“其中一些縣市，當時新農合基金僅僅給農民支付20%，80%都沉淀下來了。”知情人士回憶說。

歷經4年試點，在解決了諸多難題之后， 新農合制度的框架和運行機制基本形成。2006年底，中央經濟工作會議強調把解決好“三農”問題作為全黨工作重中之重。會議提出新農合推進要全面提速，2007年實現覆蓋全國80%以上縣（市、區）的目標。

從2004～2012年，全國新農合參合人數由0.80億人增加到8.05億人，實現了醫改要求的90%的目標。

而新農合籌資總額則與報銷水平成正比。新農合當年籌資總額，從 2004年的37.24億元，增長到2011年的2047.57億元，增長近55倍。

具體到人均實際籌資水平，則從2004年的46元增加到2012年的300元。尤為值得一提的是，幾年間，盡管新農合年籌資總額增長了55倍，但是農民個人繳費比重自2004年以來總體呈現下降趨勢，2004年為33.14%，2011年降至14.73%。

根據衛生部前部長陳竺在2013年全國基層衛生與新農合工作會議的講話，2012年，新農合實際報銷比例達到了55%左右；2013年，這一比例則有望提高5個百分點，平均達到60%左右。

“實事求是地講，衛生系統在新農合上立了頭功”，前述國家醫改系統高官表示，“兩個億的時候你不要，現在超過千億規模了又想拿走，這對衛生系統確實不公平”。

考驗如影隨形

在人保部“一統醫保天下”大局已定的情況下，醫保整合后的考驗亦會隨之而來。

首先，全國數萬名新農合經辦人員的去留，必將成為新監管部門的新挑戰。

其次，政策制定權和經辦權集于一身，令人保部權力膨脹，醫保管辦分離改革或將更難推進。接近人保部的人士告訴《中國新聞周刊》，地方已經試水的城鎮職工醫保經辦商業化改革（河南新鄉、洛陽、廣東湛江、江蘇江陰等），在人保部層面均未獲肯定。而始自去年夏天的大病醫保經辦商業化原則，雖經國務院醫改領導小組組長李克強親自確定，但大半年過去，卻已遭遇執行難題。

城鎮化大幕開啟之際，降低農民工市民化門檻，正是改革最為迫切之處。而農民工社會保障覆蓋面的不足，恰恰抬高了農民工市民化的門檻。發生在深圳等地的醫保轉移接續風波，令醫保管理條塊分割、各省各自為戰的碎片化格局顯露無疑。

“農民工流動性大，如果不能解決醫保異地報銷，農民工市民化就無從談起”。國家發改委城市與小城鎮研究中心主任李鐵說。

由是觀之，醫保整合只是第一步，醫保管辦分離改革仍是治本之策。