改良經皮椎體成形術在老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折中的應用

[摘要]目的 通過對改良經皮椎體成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的臨床研究，分析其治療特點，為治療方法的選擇提供臨床依據。 方法 2008年7月～2012年7月，我院收治的85例患者納入本研究，采用改良經皮椎體成形術治療，測量術前、術后1 d及末次隨訪時站立位X線片椎體前緣高度變化，并采用視覺模擬數字法（VAS）及Oswestry 功能障礙指數（ODI） 綜合評估手術療效。 結果 隨訪18～46個月，平均（20.6±1.5）個月。傷椎前緣高度由術前的（18.6±2.9） % 恢復至術后的（49.4±3.2） % ，差異有統計學意義（P<0.01） ； 末次隨訪時為（50.1±1.6）%，與術后的差異無統計學意義（P>0.05）。VAS及ODI評分術前分別為（7.9±1.1）分、（89.3±2.4）分，術后分別為（2.5±0.6）分、（30.5±6.4）分，手術前后差異均有統計學意義（P<0.01）； 末次隨訪時分別為（2.3±0.4）分、（26.3±4.8）分，與術后比較差異均無統計學意義（P>0.05）。3例發生骨水泥滲漏，未出現臨床癥狀。4例術后發生其他椎體骨折。2例引起一側肢體的神經根癥狀。 結論 改良經皮椎體成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折，患者舒適度增加，生活質量大大提高，其具有起效快、療效佳、副作用小等優點，值得臨床進一步推廣應用。

[關鍵詞]椎體成形術；骨質疏松；椎體壓縮骨折

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）07-208-03

骨質疏松椎體壓縮性骨折是老年骨質疏松癥患者常見并發癥，由骨折導致的腰背部痛、后凸畸形嚴重影響患者生活質量，以往多采用保守治療，由于長期臥床加重患者痛苦，導致心、肺、泌尿系統等并發癥。自1987年Galibert等[1]首次使用經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療椎體血管瘤取得滿意療效，很多文獻已報道PVP能迅速緩解患者的疼痛，顯著提高生活質量[2-3]。本研究旨在討論改良經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效。2008年7月～2012年7月，本研究應用改良椎體成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折，療效滿意，共計95例105個椎體。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）年齡>55歲；（2）骨密度測定提示骨量減少；（3）為自發性或外傷性椎體壓縮性骨折。術后隨訪期間有6例因拒絕復診及無法聯系失訪。最終85例患者納入本研究，男34例，女51例；年齡56～89歲，平均（66.7±7.3）歲；共113個椎體，單椎體骨折65例，2個椎體骨折13例，3個椎體骨折7例；胸椎46個，腰椎39個。所有患者就診時均存在腰背部疼痛，傷椎部位叩擊痛，坐立活動痛性受限，無神經壓迫癥狀，術前行全脊柱X線檢查、骨密度測定、CT三維重建及MRI掃描。全脊柱X線片表現為椎體呈楔形改變，MRI示椎體呈T1、T2信號改變。CT檢查評估椎體壓縮程度、椎體后壁完整性及脊髓是否受壓等。

1.2 手術方法

取俯臥位，術前30 min給予鎮痛劑，術中行心電監護。肩部及髂前上棘水平處各墊一橫向軟墊，使胸腰段椎體處于過伸狀態，X線機透視下定位確定病變椎體，術者立于患者一側，踩腳踏居高向下，上肢伸直，雙手交叉合攏置于傷椎棘突處，利用上身的重量緩緩向下壓，根據患者身體狀況施力。同時進行側位透視觀察復位情況。復位滿意后，在皮膚穿刺點局部麻醉，距棘突旁開2～3 cm 處以穿刺針穿刺，針體與患者矢狀面夾角約15°～20°，針頭通過皮膚及椎弓根置入椎體前1/3 處，正位X光機透視下于椎弓根影的外上緣將穿刺針緩慢置入椎弓根，透視見穿刺針位于椎弓根中線處，透視側位針尖于椎弓根的1/2 處，緩慢穿刺至椎體前1/3 處，拔出穿刺針針芯。待位置良好，開始注入第一期調制好的骨水泥，在椎體前中1/3處先緩慢注入約1 mL骨水泥，透視下觀察骨水泥的分布情況。待一期骨水泥接近凝固化狀態時，再將二期調制的骨水泥在透視下緩慢注入傷椎內（術前影像學檢查排除后壁碎裂），邊透視邊注射，接近椎體后壁時暫停骨水泥注入。注射骨水泥同時應反復全程透視監視注入過程。推注過程感覺壓力突然減小時，提示可能出現骨水泥的滲漏。注射結束后穿刺針留置約5 min，拔出前先旋轉穿刺針，縫合傷口，無菌輔料外包扎。

1.3 療效觀察

測量術前、術后1 d及末次隨訪時站立位X線片椎體前緣高度變化，并采用視覺模擬數字法（ VAS） 及Oswestry 功能障礙指數（ODI）綜合評估手術療效。計算傷椎前緣高度值：傷椎前緣高度值=（傷椎前緣高度/傷椎上下椎體前緣高度的平均值）×100%。

1.4 統計學處理

應用 SPSS16.0 軟件進行統計分析。療效觀察指標的比較均采用t 檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

隨訪18～46個月，平均（20.6±1.5）個月。3例發生骨水泥滲漏，未出現臨床癥狀。4例術后發生其他椎體骨折，2例引起一側肢體的神經根癥狀。傷椎前緣高度術前與術后比較有統計學意義（t=2.639，P=0.004<0.01）；末次隨訪與術后差異無統計學意義（t=0.678，P=0.352>0.05）。VAS及ODI評分術前與術后比較差異均有統計學意義（t=2.887，P=0.002<0.01；t=2.374，P=0.006<0.01）；隨訪時與術后差異均無統計學意義（t=0.846，P=0.246>0.05；t=1.292，P=0.356>0.05）。見表1。

3 討論

3.1 椎體成形術禁忌證

（1）椎體高度壓縮明顯，高度丟失達2/3以上者；（2）椎體后緣骨皮質破裂明顯甚至椎管內移位；（3）椎體壓縮導致出現神經癥狀者；（4）凝血功能異常；（5）嚴重心肺系統并發癥患者。目前文獻觀點，對于胸椎椎體壓縮>50%或腰椎體壓縮>75%以上的壓縮骨折，椎體成形術是否可行尚存在爭議。Mathis 等[4]認為椎體壓縮達65%～70%視為手術禁忌。另外一些學者[5]認為，椎體中心處壓縮最明顯，四周邊緣相對保留了一定的高度，對嚴重壓縮骨折的6例患者（壓縮平均高度達73%）實施 PVP 手術，獲得效果良好。椎體后緣皮質骨折同時向椎管內移位也不是絕對禁忌證，若骨塊占位不超過1/3椎管面積也無神經癥狀者，可視為手術適應證。有凝血功能異常或存在嚴重心肺功能并發癥者應為絕對禁忌證。

3.2 緩解疼痛

PVP是近年來治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的微創方法，由于迅速緩解、甚至消除疼痛癥狀，使得患者可早期下地活動，避免了許多臥床并發癥。關于骨水泥在骨質疏松性椎體壓縮骨折中的止痛機制尚不完全清楚，主要有以下幾種說法。（1）力學穩定性：目前相對明確的止痛機制，骨水泥在椎體內凝固，可以起到穩定及支撐作用，有效提高了椎體剛度和強度，防止了骨折微動。從而限制了對局部痛覺末梢神經的刺激，防止了與椎體微骨折相關的疼痛發生[6]。（2）骨水泥聚合反應放熱：此學說認為骨水泥在聚合反應時產生的熱能可導致骨水泥周圍的組織壞死，其中包括神經末梢組織變性壞死，使得疼痛敏感性降低或消失。（3）化學毒性：骨水泥具有細胞毒性作用，但是目前尚未證實其與神經細胞毒性的關系。本組資料術后明顯緩解傷椎疼痛，是通過注入傷椎內的骨水泥起反應，以此達到止痛的效果。

3.3 分期灌注骨水泥

骨水泥向椎體周緣滲漏而引起壓迫周圍組織引發癥狀是PVP 的主要并發癥，椎管內硬膜外、椎旁軟組織、相鄰椎

盤內、神經根管及椎旁靜脈叢等是常見的滲漏部位[7-8]。檢索文獻經驗及據筆者臨床體會，可通過如下方法減少骨水泥滲漏的發生：（1）患者常規行術前 CT掃描，了解椎體后壁骨皮質完整性；（2）采用改良穿刺技術，本研究患者均采用此法穿刺；（3）水泥注入過程全程監視，發現滲漏即暫停注入；（4）于骨水泥黏稠階段注入，控制注入速度不可過快，骨水泥過于稀薄易滲漏；（5）推注過程感覺壓力突然減小時，提示可能出現骨水泥的滲漏。 Du 等[9]報道65例PVP 術后出現 3 例并發癥，均為肺動脈栓塞，發生率4.6%，與滲漏至骨水泥椎旁靜脈叢有關。本組患者無肺栓塞并發癥發生，預防這一并發癥的關鍵是采用改良椎體成形技術，透視監視下分期注射黏稠階段骨水泥，避免向椎旁靜脈叢滲漏的發生。本組改良PVP選擇分期注入骨水泥，一期推注少量骨水泥（約1 mL左右），加之術前復位使得椎體內骨小梁間隙擴大，灌注壓力相對較低，從而減少了傳統PVP高壓灌注引起的滲漏，透視下觀察骨水泥分布情況，待一期骨水泥接近固化時再行第2次灌注，由于一期骨水泥固化封堵了滲漏通道，從而避免了二期骨水泥注入時發生滲漏。

綜上所述，老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折采用改良經皮椎體成形術治療，患者舒適度增加，生活質量大大提高，其具有起效快、療效佳、副作用小等優點，值得臨床進一步推廣應用。

[參考文獻]

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[4] Mathis JM，Petri M， Naff N. Percutaneous vertebroplasty treatment of stroid -induced osteoporoitc compression fractures[J].Arthritis Rheum，1998，41（6）：171-175.

[5] Obrien JP，Sims JT，Evans AJ.Vertebroplasty in patients with severe vertebral compression fractures：a technical report[J].AJNR Am J Neu-roradiol，2000，21（2）：1555-1558.

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[7] 高景春，宓士軍，劉長林.椎體成形術治療骨質疏松性多種類型椎體骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24（1）：35-37.

[8] 謝幼專，張蒲，李華，等. 體位復位椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25（7）：611-612.

[9] Du Hwan Choe，Edith M. Marom，Kamran Ahrar，et al. Pulmonary embolism of polymethyl methacrylate during percutaneous vertebro-plasty and kyphoplasty[J].AJR，2004，183（6）： 1097-1102.

（收稿日期：2013-03-07）