內鏡下行鼻腔—蝶竇術常見并發癥發生情況分析和防治措施

[摘要] 目的 分析內鏡下行鼻腔-蝶竇術常見并發癥發生情況并探討防治措施，為臨床治療提供參考。 方法 選取在本院行內鏡下行鼻腔-蝶竇手術的224例患者作為研究對象，對其手術并發癥及復發率情況進行分析。 結果224例患者總并發癥發生率為13.8%，其中鼻腔干燥和尿崩癥的發生例數最多，均達到6例占2.7%，其次為電解質紊亂占2.2%，發生率最低的為鼻淚管損傷僅1例發生。隨訪結果，腫瘤復發率最高達到總例數的2.7%，構成比為33.3%，因并發癥死亡發生1例，占0.4%。 結論 內鏡下行鼻腔-蝶竇手術損傷輕微，但并發癥仍可發生，積極預防和處理是防治并發癥的主要手段。

[關鍵詞] 顯微手術；并發癥；內鏡

[中圖分類號] R736.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）07-191-03

內鏡下行鼻腔-蝶竇部手術隨著時間的推移，顯微手術發展越來越成熟，與傳統的手術相比在治療微病變和根治鼻內腫瘤方面具有明顯的優勢，該術式可擴展處理前顱窩底中線部位、斜坡、鞍結節以及視神經等周圍區域的病變，目前在垂體瘤、腦脊液漏等顱窩底部位病變區也有著廣泛應用[1-2]。該手術除要求具備多學科專業知識外，還要熟悉鼻腔顱底結構，以防各種并發癥的發生，進而提高手術安全性提高臨床療效。本研究以本院行內鏡下行鼻腔-蝶竇手術的224例患者為對象，對術中、術后并發癥發生及防治情況進行分析研究，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月～2012年2月在本院行內鏡下經鼻腔-蝶竇手術的患者224例作為研究對象，其中男121例，女103例，年齡5～82歲，平均（42.5±26.7）歲。術前均行頭顱MRI增強、CT掃描以及必要的血內分泌化驗如垂體、甲狀腺等功能檢查，本次手術患者主要為腫瘤切除術或腦脊液鼻漏修補術，腫瘤位于鼻腔內或鼻竇深部，對腦脊液漏患者行CT腦池造影，瘺口均位于蝶竇。術中取病理，明確病理類型，其中鼻息肉193例，鼻腔內翻性乳頭狀瘤21例，鼻內血管瘤2例，神經纖維瘤1例，腦脊液鼻漏7例。

1.2 儀器設備

內鏡系統：高清神經內鏡，硬性內鏡為30o和0o 2種，高速磨鉆（NSK，日本精工株式會社生產），沖洗泵（Clerus Pump6169，美國），雙極電凝（Erbe公司生產，德國）。

1.3 研究方法

患者均在全麻狀態下行內鏡下經鼻腔-蝶竇入路術行腦脊液漏修補或腫瘤切除術。患者取仰臥位，頭部后仰，選右側單鼻孔入路手術。腫瘤切除后用Surgicel止血纖維和明膠海綿填塞術腔，顱底重建材料選用雙層人工硬膜和耳腦膠進行。腦脊液漏出和腦脊液漏修補術，取脂肪和肌肉（左股內側）結合人工硬膜及耳腦膠進行顱底修補。術后應用抗生素1周并監測電解質，術后定期復查頭顱CT，定期行頭顱MRI（平掃+增強），定期腫瘤患者定期復查內分泌情況。術后隨訪12個月，每3個月隨訪1次，必要時行二次手術。記錄并發癥發生率，疾病復發率等指標。

3 討論

內鏡下行鼻腔-蝶竇手術是一種安全、微創、有效的術式，在治療前顱窩中線部位、后顱窩以及視神經、海綿竇的病變時較為可靠實用，使損傷達到最小，主要病變包括鼻腔各類良性腫瘤如鼻息肉，鼻腔內翻性乳頭狀瘤，神經纖維瘤，血管瘤和腦脊液鼻漏等疾病[3-4]。但手術是一種創傷性療法，在取得良好臨床效果的情況下如何使并發癥發生率降到最低是臨床醫師共同追求的目標。并發癥的發生與術者手術技巧、臨床經驗、個人解剖變異、所用內鏡配套器械完整以及病變性質等因素均有關，因此防治并發癥在臨床上難度非常大，對醫師的要求也非常高。研究發現，內鏡下行鼻腔-蝶竇手術并發癥發生率主要包括出血性并發癥、顱內并發癥、鼻內并發癥和全身性并發癥[5]。可見內鏡下行鼻腔-蝶竇手術并發癥的防治是非常重要的臨床內容，為此，我們進行了此次研究，通過分析內鏡下行鼻腔-蝶竇術常見并發癥發生情況進一步探討防治措施，為臨床治療提供參考。

內鏡下經鼻腔-蝶竇入路手術的術中和術后出血主要包括鼻衄、術中大出血，其中頸內動脈、基底動脈及其分支出血最為兇險的并發癥[6]。本研究對象中發生術中大出血3例，鼻衄4例，本研究中并發鼻衄為術后鼻腔滲血，給予凡士林油紗條填塞，5 d后拔除紗條觀察，未檢出出血點，治療效果較好。術中大出血為術中頸內動脈主干破損1例，基底動脈破損2例，3例患者出血較猛，盡快明確出血部位，用棉條壓迫止血，控制后再用明膠海綿替換棉條，同時輸注大量備用血液。注意壓迫時力度適中，避免因頸內動脈或其分支閉塞導致偏癱等。此外尚有顱內血腫2例，為巨大鼻腔腺瘤，延伸致顱底，質地較韌，術后因創面滲血而引發。對其進行二次手術，治愈1例。因此，術中應該嚴防出血點遺漏，特別是小的滲血點更應該引起足夠注意，應結合升血壓等手段，觀察確切無滲血后方可結束手術，防止血腫的發生。鼻腔潰瘍2例由于術中切除腫瘤根蒂過深，長期厭氧下發生，給予抗炎、增強免疫治療2周，逐漸好轉。本研究中發生失嗅4例，可能與術后鼻內黏膜增生、炎性反應或嗅神經損傷等原因所致。給予控制炎性反應、神經營養藥物等治療均無好轉。發生鼻腔粘連3例，均為中鼻甲與鼻中隔的粘連，可能與術中損傷鼻腔黏膜，術后殘留部分增生形成瘢痕導致。尚有尿崩癥等全身并發癥發生，發生率較高，可能與垂體、下丘腦及室旁核等結構的牽扯損傷有關，給予長時間甚至終生激素替代治療。尿崩患者給予靜脈輸液補充液體，必要時給予醋酸去氨加壓素片，經治療1個月后均好轉。

通過本研究發現，內鏡下行鼻腔-蝶竇手術尚有較多并發癥發生，其中以失嗅和各式出血為主，因此術中減少神經損傷和出血點控制是該術式較為重要的內容。通過隨訪發現，腫瘤復發率較高，術中在條件許可的情況下應該盡量擴大腫瘤清楚范圍，防止腫瘤復發。內鏡可以提供清晰、完整的視野，對術者準確辨認解剖標志有重要輔助作用[7]。此外術者應該強化手術技巧，提高操作熟練程度，熟知解剖結構，積累判斷解剖結構變異、充分考慮病變性質和大小等因素的干擾，減少并發癥發生。術者應進行規范的內鏡技術培訓，仔細觀察影像學檢查結果，必要時同影像學專家會診，盡可能詳細的了解解剖參考標志，病變的形態、大小、位置及其與周圍結構的關系。術后護理也是重要的一方面，最好配備專業知識較強的護士進行。