老年急性心肌梗死合并多臟器功能衰竭17例臨床分析

[摘要] 目的 探討老年急性心肌梗死（AMI）合并老年多器官功能衰竭（MOFE）的臨床特點、治療及轉歸。 方法 回顧分析本院2010年1月～ 2012年10 月診治的17例老年AMI患者的資料，分析老年AMI患者的臨床特點、治療及轉歸。結果 在衰竭器官中，以心、肺、腎最多見。心肌梗死部位：廣泛前壁5例，死亡4例（80%）；前壁2例，死亡1例（50%）；下壁合并右室2例，死亡1例（50%）；前間壁3例，死亡1例（33.3%）；下壁4例，死亡1例（25%）。 結論 心臟衰竭可能是老年AMI合并MOFE的始動原因，還與合并基礎疾病、梗死部位等密切相關，積極治療可能會改善預后。

[關鍵詞] 老年人；急性心肌梗死；多器官功能衰竭

[中圖分類號] R542.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）07-206-02

老年急性心肌梗死（AMI）合并多臟器功能衰竭（MOFE）是指老年人在原有慢性疾病的基礎上發生AMI后，同時或相繼出現了2個或2個以上器官功能不全[1]。老年AMI合并MOFE病死率極高，預后差。本院2010年1月～2012年10月，近2年期間共收治急性心肌梗死患者119例，其中17例發生MOFE，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2012年10月共收治急性心肌梗死患者119例，其中男79例，女40例。年齡最大89歲，最小33歲，平均（65.19±14.04）歲。≤60歲48例；≥80歲18例，60～80歲53例。發生MOFE 17例，其中男12例，女5例；最大年齡86歲，最小年齡63歲，平均（75.06±4.64）歲。≤60歲0例，≥80歲2例，60～80歲15例。本組患者既往合并有心肌梗死病史5例，高血壓病史12例，心絞痛病史7例，糖尿病史6例，腦血管疾病3例，慢性阻塞性肺氣腫6例。入院時廣泛前壁心肌梗死5例，前壁2例，合并肺部感染2例，合并腎功能不全2例，左心室射血分數低于50%12例。入院后查肌鈣蛋白峰值2.30～15.60 ng/L，發生心源性休克9例，心力衰竭12例，呼吸衰竭3例，肝臟衰竭1例，同時3個以上臟器衰竭13例。

1.2 診斷標準

急性心肌梗死診斷標準參照中國急性心梗診斷與治療指南[2]，必須具備以下標準中的2條：（1）有缺血性胸痛的臨床病史；（2）有心電圖的動態演變；（3）心肌酶譜的動態演變。MOFE診斷標準采用王士雯等提出的老年多器官功能不全綜合征（MODSE）診斷標準（試行草案，2003）[3]。

1.3 治療方法

≤75歲患者有溶栓適應證，又無禁忌證，均在6 h內給予靜脈溶栓及抗凝藥治療，在30 min內將尿激酶150萬U加入0.9%氯化鈉100 mL中滴注，半小時內靜點完，且溶栓前先給予患者嚼服阿司匹林300 mg，給藥后嚴密觀察患者2 h內臨床癥狀緩解情況及心電圖變化，溶栓開始后每30～60 min常規記錄1次心電圖，以后每2～4小時重復1次，直至用藥后12 h。同時給予雙聯抗血小板治療，根據血壓、心率、血糖等情況，酌情給予ACEI或ARB，β受體阻滯劑，硝酸酯類等藥物，強化血糖控治。年齡>75歲的患者，不用尿激酶，使用肝素抗凝，其他治療同溶栓組。

1.4 統計學處理

利用Excel進行統計學分析，回顧分析AMI合并MOFE患者資料，分析患者的臨床特點、治療及轉歸。

2 結果

2.1 老年AMI發生后合并出現MOFE的時間

多見于發病后1～15 d，平均（7.03±3.73）d。

2.2 老年AMI合并MOFE中衰竭器官的影響

本組17例器官衰竭的頻率依次為心、肺、腎、中樞神經、胃腸、肝，其中心、肺、腎最多見。MOFE發生2～4器官衰竭的比例較高。17例AMI合并MOFE死亡12例，自動出院后死亡1例，總死亡率高達76.3%。病死率隨發生功能衰竭的數目增加而顯著升高。見表1。

在老年AMI合并MOFE患者中，高血壓最為多見，而糖尿病對MOFE患者的預后影響最大。見表2。

2.4 心肌梗死部位與死亡率

17例中廣泛前壁5例，死亡4例，死亡率為80%；前壁2例，死亡1例；死亡率為50%；前間壁3例，死亡1例，死亡率為33.3%；下壁合并右室2例，死亡1例，死亡率為50%；下壁4例，死亡1例（25%）；有1例非ST段抬高型心肌梗死。

2.5 心源性休克對老年AMI合并MOFE的影響

本組17例中，9例出現心源性休克，死亡7例，死亡率77.8%。

3 討論

老年人急性心肌梗死發病急，易并發多種并發癥，如心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭等，且很快會累及人體各個器官，從而導致多器官功能衰竭[4-5]，病死率極高。

近年來，國內關于MOFE大量研究發現，老年人隨著年齡的增長，機體各器官均趨向老化，其生理功能可普遍下降1/3～2/3，且多患有慢性疾病，如高血壓、糖尿病、慢阻肺、胃病等慢性疾病，器官儲備功能及代償功能明顯降低，一些并不嚴重的致病因素即可誘發個別器官功能不全，并相繼引起其他器官出現功能不全乃至發生多臟器功能衰竭[6]

本組資料顯示，100% MOFE患者發病前有1種以上的基礎疾病，最多7種疾病并存，其中最多見的是冠心病、高血壓，其次為糖尿病，肺部疾病等。心源性休克死亡率高達77.8%，廣泛前壁心肌梗死死亡率為80%。

老年急性心肌梗死后引起MOFE的可能機制是急性心肌梗死后，首先是心臟心肌收縮力突然下降，外周血流灌注也相應下降，造成全身各個器官缺血缺氧，導致神經內分泌功能及體液調節功能紊亂，交感神經興奮性增高，使患者血漿中血管緊張素Ⅱ增高，加劇各器官血管的強烈收縮，加重微循環功能障礙，導致一些已經存在功能儲備下降的重要臟器迅速出現器官功能衰竭[7-8]。

老年AMI后一旦合并MOFE死亡率極高，可達70%～100%，預后極差。本組資料顯示老年AMI出現廣泛前壁心肌梗死，3個以上器官功能衰竭，不能及時有效進行血運重建，合并糖尿病等，是AMI合并MOFE死亡率增高的重要原因。

雖然MOFE的相關研究已進行多年，但目前仍未找到理想的治療方法。因此，筆者認為，要降低死亡率，就要首先以預防為主，患者一旦長期存在高血壓、糖尿病、肺部疾病等，一定要引起重視，早期積極評價有無患冠心病的可能性。若有患冠心病的可能性，則應長期二級預防，早期干預，如及時行冠脈造影或相關檢查，了解冠脈血管供血情況，根據血管狹窄的情況，行支架植入術或搭橋術等，防止發生急性心血管事件。老年一旦患急性心肌梗死后，應積極有效的治療，挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護心功能，嚴密觀察生命體征，持續心電監護，及時發現和處理心律失常、泵衰竭及呼吸衰竭等，避免使用對心臟、肺臟、肝臟、腎臟毒性大的藥物，控制輸液速度，常規給予消化道黏膜保護藥物，積極治療原發病及并發癥，如肺部感染，尤其要重視肺部感染的早發現，早治療，若合并感染者，合理選用抗生素，同時加強支持療法，保證供給足夠的熱卡以滿足代謝需要，要早期注意支持和保護各器官功能，可動態監測，積極評估各臟器功能，，積極進行再灌注治療，必要時可參考選擇介入治療，盡量減少MOFE的發生，從而進一步降低老年AMI的死亡率。

[參考文獻]

[1] 高磊，王士雯，趙玉生，等.老年急性心肌梗塞合并多器官動能衰竭臨床分析[J].心血管康復醫學雜志，2007，16（5）：499-500.

[2] 中華醫學會心血管病學分會等.急性心梗診斷與治療指南[M].中華心血管雜志，2001，29（12）：705-720.

[3] 王士雯，王今達，陳可冀，等.-老年多器官功能不全綜合征（MODSE）診斷標準（試行草案，2003）[J].中國危重病急救醫學，2004，16（1）：1-2.

[4] 袁志發.老年急性心肌梗死合并多器官功能衰竭38例臨床分析[J].中國當代醫藥，2011，15（l）：33-35.

[5] 韓雅玲.個體化治療冠心病抗栓治療的方向[J].解放軍醫學雜志，2008，33（8）：921.

[6] 彭有，陳漢娜，楊宇.老年與青中年多器官功能衰竭的對照研究[J].中華老年多器官疾病雜志，2009，8（1）：12-16.

[7] 趙玉生.老年急性心肌梗死并發多器官功能不全綜合征[J].中華老年多器官疾病雜志，2003，2（2）：94-96.

[8] 王士雯.前言-重視老年多器官功能不全綜合征[J].實用老年醫學，2004，18（5）：227-228.

（收稿日期：2013-01-29）