遵循高質(zhì)量胸外按壓標準對操作者客觀疲勞程度的影響

[摘要] 目的 探討最新心肺復蘇指南推薦的胸外按壓標準對操作者疲勞程度的影響。 方法 選擇廣東工業(yè)大學42名大學一年級學員，按照自愿原則參與基礎生命支持課程培訓。導師組由東莞市太平人民醫(yī)院、中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院3名美國心臟協(xié)會基礎生命支持課程導師組成。學員分組接受2010年美國心臟病協(xié)會心肺復蘇指南課程培訓，之后在模擬人上考核合格后進入研究。每個受試學員進行8 min不間斷的胸外按壓，對比他們按壓前后的血壓、心率以及乳酸變化。結(jié)果 42名受試者均完成8 min持續(xù)胸外按壓。總體按壓深度均未達到指南要求，且隨時間呈下降趨勢，其中女性按壓深度明顯低于男性學員。按壓頻率隨時間呈上升趨勢。心率、乳酸在按壓前后變化有統(tǒng)計學差異，并且兩者之間存在顯著正相關。 結(jié)論 即使遵循2010年心肺復蘇指南的胸外按壓標準，非醫(yī)學專業(yè)的CPR操作者依然無法到達指南推薦的標準。按壓質(zhì)量隨時間呈下降趨勢，考慮到乳酸與心率變化呈正相關，提示可以通過監(jiān)測心率情況來判斷疲勞程度，指導CPR輪換策略。

[關鍵詞] 2010年心肺復蘇指南；高質(zhì)量胸外按壓；客觀疲勞

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）07-16-04

于發(fā)達國家的平均水平[1-2]。究其原因，除心臟病人群基數(shù)較大之外，院前及時、有效急救的缺失也是導致高死亡率的主要原因。目前在院外環(huán)境，對心跳驟停患者最有效的急救方法依然是徒手心肺復蘇（hands-only CPR）。大量研究已經(jīng)表明，盡早胸外按壓可以延緩缺血期心、腦等器官的細胞死亡，為電除顫及后續(xù)高級生命支持贏得時間[3-5]。而根據(jù)國外的資料顯示，實施院外CPR的旁觀者多數(shù)為非醫(yī)學專業(yè)的人士，他們對CPR的理解相對膚淺，從理論到實踐依然缺乏深度的認識[6-7]。自2010年美國心臟病協(xié)會的心肺復蘇指南推出之后，對徒手心肺復蘇提出了更高的要求，最突出的變化為胸外按壓頻率由“約100次/min”調(diào)整為“至少100次/min”，按壓深度由“4～5 cm”調(diào)整為“至少5 cm”[8]。眾所周知，心肺復蘇的質(zhì)量無可避免的受到操作者疲勞的影響，但是目前尚未有研究說明，非醫(yī)學人士在實施高質(zhì)量CPR后的客觀疲勞狀況。因此，本研究通過設計該實驗來探討高質(zhì)量胸外按壓對操作者疲勞程度的影響。

1 材料與方法

1.1 志愿者招募

通過大學學生會、紅十字會等社團招募，聯(lián)系42名非醫(yī)學專業(yè)的本科第一年級學生參加研究。進入心肺復蘇課程學習的要求必須同時滿足：（1）身體健康且年齡18歲以上；（2）非醫(yī)學專業(yè)；（3）未接受過任何形式的心肺復蘇培訓。

1.2 課程安排

中山大學心肺腦復蘇研究所（東莞市太平人民醫(yī)院、中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院急診科）3名AHA基礎生命支持課程導師組成的授課小組。制作2010年非醫(yī)學從業(yè)人員成人基礎生命支持課程內(nèi)容。所有老師集體備課并熟悉授課內(nèi)容。教授課程時，控制導師與學員比例為1∶4，模擬人與學員比例為1∶3。授課、練習、考核的總時間約為4 h。

1.3 學員準備

學員填寫基本情況登記表、問卷調(diào)查、簽署自愿參加課程以及測試知情同意書。學員參加心肺復蘇培訓，但不了解研究目的和研究方案的具體內(nèi)容。

1.4 教具準備

教學地點選在中山大學北校區(qū)臨床技能中心，依照AHA基礎生命支持課程設計要求擺設，并配備了包括電腦，投影儀，音響設備等教學器材。培訓用模擬人為帶電子顯示器的半身復蘇安妮模型（Resusci Anne SkillGuide，Laerdal Medical，Stavanger，Norway），考核測試用模擬人為帶有電腦報告儀的全身復蘇安妮模型（Resusci Anne? SkillReporter TM，Laerdal Medical，Stavanger，Norway）。此外還有便攜面罩、一次性過濾器、AED培訓用模擬器等。

1.5 實驗流程

為充分保證課程的質(zhì)量，將學員分為6組，每組7名學員。每個小組在培訓結(jié)束并充分休息24 h后，召回并進入實驗階段。

1.6 學員特征

采集學員性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、基礎血壓（含收縮壓與舒張壓）、基礎心率及末梢血乳酸。在納入本研究的42名，平均年齡（19.95±0.85）歲，男性學員比例為57.14%，平均身高（166.93±7.32）cm，平均體重（56.29±10.01）kg，平均BMI為（20.11±2.76）。

1.7 評估胸外按壓質(zhì)量

利用模擬人的分析系統(tǒng)，實時采集受試者胸外按壓質(zhì)量的指標：按壓頻率、按壓深度等。

1.8 評估客觀疲勞程度

測試結(jié)束后，立即記錄心率，收縮壓、舒張壓，同時采集左側(cè)無名指指尖末梢血液以檢測乳酸濃度。

1.9 統(tǒng)計學處理

連續(xù)變量以（）或者中位數(shù)與范圍表示。采用t檢驗和Wilcox符號秩和檢驗比較操作前后差異。采用Spearman秩相關，進行按壓后乳酸水平、心率、血壓和疲勞指數(shù)的相關分析。所有統(tǒng)計分析應用SPSS14.0統(tǒng)計軟件處理（SPSSInc.，Chicago，IL），取P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 按壓深度的變化

結(jié)果顯示，盡管經(jīng)過規(guī)范培訓，受試者的按壓深度依然無法達到指南推薦的標準。其中，第1分鐘的按壓深度為47.63 mm，之后7 min的按壓深度隨時間出現(xiàn)逐漸降低趨勢，第8分鐘按壓深度最低，僅為36.05 mm（圖1a）。

在對男女的亞組分析發(fā)現(xiàn)，整個按壓過程中，男性的按壓深度明顯高于女性受試者。其中，男性受試者的第1分鐘按壓深度達到指南推薦“至少5 cm”的標準，而在第2分鐘之后均低于5 cm，在第8分鐘降為40.44 mm。相反，女性受試者的按壓深度始終無法達到5 cm要求，最理想的按壓深度在第1分鐘，為43.02 mm，而最差的按壓深度在第8分鐘，僅為28.03 mm（圖1b）。

2.2 按壓頻率的變化

結(jié)果顯示，按壓頻率從第1分鐘開始下降，第3分鐘降至最低，為119.95次/min，之后開始升高，在第8分鐘達到最大按壓頻率123.5次/min（圖2a）。

對性別的亞組分析發(fā)現(xiàn)，男性學生的按壓頻率要高于女性學生，按壓頻率在第2、3分鐘下降，隨后呈上升趨勢，第6分鐘稍有下降，隨后開始呈上升趨勢（圖2b）。另外，培訓男女學生的按壓頻率和按壓時間無交互效應，不同性別之間的按壓頻率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.058），但在不同時間點的按壓頻率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.036）。

2.3 按壓前后心率、血壓和乳酸的變化

結(jié)果顯示：受試者心率和乳酸在操作前后有明顯升高，其中心率由75.55次/min升高至115.55次/min，收縮壓由116.81 mm Hg上升至121.74 mm Hg，乳酸由2.72 mmol/L上升至7.18 mmol/L，兩者對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而舒張壓在操作后升高并不明顯，與操作前相比無顯著性差異。見表1。

.4 心率和乳酸相關性分析

采用Spearman秩相關，進行按壓前后乳酸變化值和心率變化值的相關分析，結(jié)果顯示：乳酸變化值和心率變化值呈正相關關系，其中r=0.538，P=0.000。見圖3。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過2010年心肺復蘇指南培訓的非醫(yī)學專業(yè)人士，當要求他們實施不間斷的胸外按壓時，按壓的質(zhì)量很難達到指南的預期標準。主要體現(xiàn)在按壓深度隨時間出現(xiàn)衰減，而進一步對按壓后心率、血壓和乳酸的分析發(fā)現(xiàn)，

操作者疲勞。

毫無疑問，CPR過程中前向血流的形成有賴于操作者按壓時提供的運動能，因此可想而知，操作者疲勞后出現(xiàn)的技術動作變形將對整個復蘇過程產(chǎn)生不利影響。Ochoa[9]觀察發(fā)現(xiàn)，在復蘇的第1分鐘就開始出現(xiàn)按壓質(zhì)量下降：按壓深度變淺、頻率降低、胸廓放松不足，而且操作者本人往往不會意識到這些變化，從而高估了實際CPR質(zhì)量。Sugerman等[10]對院內(nèi)復蘇資料研究發(fā)現(xiàn)，在CPR開始后約90 s出現(xiàn)按壓深度變淺，提示出現(xiàn)操作者疲勞。因此2010年復蘇指南建議雙人CPR在2 min進行換位操作以避免體能下降[8]。

然而，單人CPR過程中如何延緩疲勞保證復蘇質(zhì)量始終是CPR研究和應用的一個難題。Trowbridge等[11]對女性操作CPR的研究發(fā)現(xiàn)，雖然按壓深度、按壓力度隨時間延長不可避免的出現(xiàn)衰減，但采取單純按壓CPR比標準CPR的衰減趨勢更明顯，尤其對于年老女性而言。與此類似，本研究發(fā)現(xiàn)，操作者的按壓深度隨時間呈遞減趨勢，往往在第2分鐘就無法達到指南推薦的標準。盡管在課程教學、培訓過程中我們已經(jīng)反復強調(diào)了按壓深度的重要性，但是在不借助反饋系統(tǒng)的前提下，本研究中的絕大多數(shù)受試者均不能意識到深度的降低趨勢。在對亞組的進一步分析發(fā)現(xiàn)，男性學員的操作情況要優(yōu)于女性學員，主要表現(xiàn)在按壓第1分鐘深度達標以及隨后的每分鐘按壓深度均高于后者。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，男性與女性操作者的按壓頻率隨時間出現(xiàn)增高趨勢，這可能按壓后期疲勞出現(xiàn)而表現(xiàn)出的一種補償方式。這其中，男性學員的頻率要高于女性學員。實驗室研究結(jié)果提示，按壓頻率在100～120次/min時，心輸出量會達到平臺期，繼續(xù)增加按壓頻率無法獲得更高心指數(shù)[12]。而且，進一步增加按壓頻率反而會降低自主循環(huán)恢復率[13]。本研究中，男女性的按壓頻率依然處于最適合的頻率范圍之內(nèi)，也就是說，即使操作者在按壓后期出現(xiàn)疲勞，控制按壓頻率的難度要比按壓深度小很多。

本研究發(fā)現(xiàn)，胸外按壓前后的操作者心率與乳酸水平呈顯著正相關。按照2010年心肺復蘇指南的標準，進行高質(zhì)量的CPR需要操作者每次施加于胸壁至少50 kg的按壓力度[14-15]，因此，長時間（>8 min）不間斷的胸外按壓必然消耗操作者的大量體力。乳酸是骨骼肌在無氧代謝時的產(chǎn)物，被認為是引起機體疲勞的因素。由于按壓的質(zhì)量受制于操作者疲勞，而乳酸水平往往不能直接獲得，而從本研究的結(jié)果，提示可以通過心率的變化（或絕對值）來推測體內(nèi)乳酸水平的變化，判斷機體是否處于疲勞，進而指導臨床CPR策略。

[參考文獻]

[1] Hua W，Zhang LF，Wu YF，et al.Incidence of sudden cardiac death in China： analysis of 4 regional populations[J].J Am Coll Cardiol，2009，54（12）：1110-1118.

[2] Mcnally B， Robb R， Mehta M， et al. Out-of-hospital cardiac arrest surveillance-Cardiac Arre st Registry to Enhance Survival （CARES） ， United States， October 1， 2005--December 31，2010[J]. MMWR Surveill Summ，2011，60（8）：1-19.

[3] Kitamura T，Iwami T，Kawamura T，et al.Nationwide improvements in survival from out-of-hospital cardiac arrest in Japan[J].Circulation，2012，126（24）：2834-2843.

[4] Govindarajan P，Lin L，Landman A，et al.Practice variability among the EMS systems participating in Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival （CARES） [J].Resuscitation， 2012，83（1）：76-80.

[5] Zive D，Koprowicz K，Schmidt T，et al.Variation in out-of-hospital cardiac arrest resuscitation and transport practices in the Resuscitation Outcomes Consortium： ROC Epistry-Cardiac Arrest[J].Resuscitation，2011， 82（3）：277-284.

[6] Sasson C，Magid DJ，Chan P，et al.Association of neighborhood characteristics with bystander-initiated CPR[J].N Engl J Med，2012，367（17）：1607-1615.

[7] Ko PC，Chen WJ，Lin CH，et al.Evaluating the quality of pre-hospital cardiopulmonary resuscitation by reviewing automated external defibrillator records and survival for out-of-hospital witnessed arrests[J].Resuscitation， 2009，64：163-169.

[8] Robert A. Berg，Robin Hemphill，Benjamin S.Abella，et al.Part 5： Adult Basic Life Support： 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation，2010，122：S685-S705.

[9] F. Javier Ochoa.The effect of rescuer fatigue on the quality of chest compressions[J]. Resuscitation，1998，37（3）：149-152.

[10] Sugerman NT，Edelson DP，Leary M，et al.Rescuer fatigue during actual in-hospital cardiopulmonary resuscitation with audiovisual feedback-a prospective multicenter study[J].Resuscitation，2009，80（9）：981-984.

[11] Cynthia T，Jesal NP，Mark DR，et al.A randomized cross-over study of the quality of cardiopulmonary resuscitation among females performing 30-2 and hands-only cardiopulmonary resuscitation[J]. BMC Nursing，2009， 8（6）：1-13.

[12] 唐萬春，孫士杰，方向韶.心肺腦復蘇及心腦血管急診—從基礎科學到臨床實踐[M].北京：科學技術出版社，2008：795.

[13] Abella BS，Sandbo N，Vassilatos P，et al.Chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal：a prospective study during in-hospital cardiac arrest[J]. Circulation，2005，111（4）：428-434.

[14] Tomlinson AE，Nysaether J，Kramer-Johansen J，et al.Compression force-depth relationship during out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation[J].Resuscitation， 2007，72（3）：364-370.

[15] 陳文震，陳維芊，黃偉.心肺腦復蘇術的影響因素觀察與分析[J].中外醫(yī)學研究，2012，10（17）：185-186.

（收稿日期：2013-03-04）