兒科重癥監護病房機械通氣相關肺部感染的病原菌調查及耐藥性分析

[摘要] 目的 調查兒科重癥監護病房機械通氣相關肺部感染的病原菌并分析其耐藥性，以指導臨床合理用藥。 方法 對2011年1月～2012年12月本院PICU收治的機械通氣（MV）時間≥48 hr的288例患兒行下呼吸道分泌物標本病原菌分離，并對致病菌進行鑒定，同時行藥物敏感性試驗。 結果 288例MV時間≥48 hr的患兒中75例發生VAP，VAP發病率為26.0%。75例發生VAP的患兒中，共送檢下呼吸道分泌物標本166份，分離出病原菌105株，培養陽性率為63.3%。其中革蘭陽性菌（G+菌）占19.0%（20株），革蘭陰性菌（G-菌）占73.3%（77株），真菌占7.6%（8株）。VAP致病菌分布列前5位的依次是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌，以G-菌占明顯優勢。藥敏結果顯示培養所得致病菌存在一定耐藥性。最終19例因VAP死亡，病死率25.3%。 結論 PICU住院患兒行MV易導致VAP，主要病原菌為G-菌，耐藥性較高，應引起重視。合理選用抗感染藥物對VAP患兒的治療具有重要意義。

[關鍵詞] 兒科；重癥監護病房；機械通氣相關肺部感染；病原菌；耐藥性；抗菌藥物

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）07-12-04

機械通氣（mechanical ventilation，MV）常用于危重患者的呼吸支持，在兒科重癥監護病房（PICU），呼吸機輔助通氣應用已成為重要搶救措施之一。由于兒童呼吸系統生理特點及其免疫功能尚不完全成熟，MV改善患兒氣體交換的同時，也易引起肺部感染。機械通氣相關肺部感染（ventilator associated pneumonia，VAP）成為PICU醫護人員急需面對的一個棘手問題。能否控制VAP也成為影響患兒搶救成功率的重要因素之一。為明確PICU中VAP病原菌分布特點及其耐藥性，本研究調查本院PICU近2年75例VAP患兒，總結分析其臨床資料，為防治PICU住院患兒的VAP提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2011年1月～2012年12月本院PICU收治行MV時間≥48 hr的288例患兒為研究對象。

1.2 診斷標準

依據中華醫學會呼吸學分會所制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]，VAP的診斷標準如下：行MV48 hr后或撤機拔管48 hr內胸部X線攝片出現新的或進行性增多的肺部浸潤性陰影，肺部實變體征和（或）可聞及濕啰音，并同時具備以下條件之一：外周血白細胞總數增高（>10.0×109/L）；體溫>37.5℃；呼吸道有膿性分泌物；由支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

1.3 標本采集

所有行MV患兒均采用經鼻氣管插管，行MV 48 h后，使用一次性痰液收集瓶，遵循無菌操作原則，經由人工氣道內采集患兒下呼吸道分泌物標本，立即送檢本院細菌培養室。全部標本先涂片作鏡檢篩查，每低倍鏡下上皮細胞≤25個為合格痰液標本[2]。所有痰液標本接種于哥倫比亞血平板及巧克力平板，35℃，5% CO2孵箱培養24～48 h。

1.4 菌株培養鑒定

致病菌培養嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進行[3]。采用API鑒定系統及VIETEK60型自動分析儀鑒定菌株。

1.5 藥物敏感試驗

抗菌藥物敏感試驗采用瓊脂擴散法，肺炎鏈球菌青霉素藥物敏感試驗采用E-test法。結果判斷參照美國臨床實驗室標準化研究所/美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI/NCCLS）2011年版標準。結果分析采用WHONET5.6分析系統。

1.6 藥物敏感試驗質量控制

質量控制菌株采用由上海市CDC提供的金黃色葡萄球菌ATCC25923、流感嗜血桿菌ATCC49766和肺炎鏈球菌ATCC49619。判斷標準參照CLSI/NCCLS2011年版質量控制的部分判斷標準。藥物敏感試驗質量控制每周進行1次。

1.7 統計學處理

應用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，計量資料用（）的形式表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，率的顯著性采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

288例MV時間≥48 h的患兒中75例發生VAP，VAP發病率為26.0%。75例VAP患兒中，男41例，女34例，男女比例為1.2∶1。發病年齡1～156個月，平均（33.2±28.7）個月，<36月患兒占69.3%。MV時間48～355 h，平均（165.3±54.4）h。VAP發生于MV后2～16 d，平均（4.9±4.1）d。75例VAP患兒的原發病：重癥肺炎33例，中樞神經系統感染14例，嚴重膿毒癥12例，重癥顱腦損傷6例，格林巴利綜合征4例，心肺復蘇后4例，中毒2例。

2.2 病原菌分布及構成比

75例VAP患兒中，共送檢下呼吸道分泌物標本166份，分離出病原菌105株，培養陽性率為63.3%。105株病原菌菌株分布情況見表1。其中革蘭陽性菌（G+菌）占19.0%（20株），革蘭陰性菌（G-菌）占73.3%（77株），真菌占7.6%（8株）。G+菌中，構成比位列首位的為金黃色葡萄球菌9.5%。G-菌中，構成比前3位依次為鮑曼不動桿菌（17.1%），肺炎克雷伯菌（15.2%），銅綠假單胞菌（14.3%）。真菌中，構成比位列首位的為白色念珠菌（4.8%）。全部G+菌的構成比與全部G-菌的構成比兩者比較，差異有統計學意義（x2=12.3，P<0.05）。G+菌中構成比位列首位的為金黃色葡萄球菌與G-菌中構成比位列首位的鮑曼不動桿菌比較，差異有統計學意義（x2=6.5，P<0.05）。

2.3 主要G+菌耐藥性分析

金黃色葡萄球菌耐藥率列前3位的抗菌藥物是青霉素、紅霉素和克林霉素，三者分別為93.3%，54.9%和27.6%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為23%。本次調查中3株肺炎鏈球菌對青霉素、左旋氧氟沙星和莫西沙星均100%敏感。未發現對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧耐藥的G+菌菌株。金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率結果見表2。

2.4 主要G-菌耐藥性分析

G-菌對青霉素類及頭孢菌素類的耐藥率較高。肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌ESBLs的檢出率分別為41.1%及55.2%。除鮑曼不動桿菌外，G-菌對磷霉素、阿米卡星、β內酰胺酶抑制劑以及碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較低。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率>70%，僅對多粘菌素有較高敏感性，泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDRAB）檢出率為29.1%。主要G-菌對常用抗菌藥物的耐藥率結果見表3。

2.5 真菌耐藥性分析

本次調查中8例真菌對常用抗真菌藥物均敏感。

2.6 臨床轉歸

75例VAP患兒中，56例治愈或好轉，占74.7%；因VAP死亡19例，病死率為25.3%。

3 討論

VAP是危重癥患兒行MV的主要并發癥之一，也是住院患兒醫院獲得性肺炎中最嚴重的類型之一，構成PICU患兒死亡的重要原因，國內外文獻報道VAP發病率為15%～60%，病死率為25%～76%[4]，本院PICU中VAP發病率為26.0%，病死率為25.3%，與文獻相似。PICU中行MV患兒易導致VAP，其原因可能有以下幾點，危重癥患兒病情重、免疫功能低下、營養狀況不佳；大量使用廣譜抗菌藥物，耐藥菌株加重了肺部感染；PICU環境、呼吸機以及管路設備、醫護人員手部清潔消毒不夠嚴格；氣管插管或切開行MV，破壞了呼吸道黏膜屏障功能等。

本調查中，VAP致病菌分布列前5位的依次是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌，以G-菌占明顯優勢，與近年全國及上海地區報道的致病菌分布情況相似[5-6]。

近年來，細菌耐藥已成為廣大臨床醫師，尤其是ICU醫師所面臨的棘手問題之一。MRSA、MRCNS，產ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，以及部分泛耐藥的不發酵糖革蘭陰性桿菌對臨床上常用的多數抗菌藥物均呈現較高的耐藥性，給臨床治療帶來巨大挑戰[7]。賈云霞等[8]報道PICU中VAP患兒下呼吸道分離致病菌多數耐藥性較高，其原因包括VAP患兒大多聯合使用廣譜抗生素，改變了正常菌群，使條件致病菌在氣道和肺內定植，導致耐藥菌株的出現[9-10]。G+菌中，近年來金黃色葡萄球菌分離率在醫院獲得性感染中逐年升高，是最常見和最重要的革蘭陽性球菌之一[11-12]。金黃色葡萄球菌對β-內酰胺類藥物耐藥的主要原因是mecA基因編碼產生的低親和力的青霉素結合蛋白，從而對β-內酰胺類藥物耐藥[13]。對本院PICU中VAP患兒所分離金黃色葡萄球菌耐藥率列前3位的抗菌藥物依次是青霉素、紅霉素和克林霉素，未發現對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌，但應正確掌握萬古霉素等藥物的使用適應證以達到合理用藥目的。G-菌中，普遍對青霉素類及頭孢菌素類的耐藥率較高。ESBLs是由質粒介導的β-內酰胺酶，可水解青霉素類、第1～3代頭孢菌素類及β-內酰胺類抗生素，酶抑制劑（如克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等）對ESBLs有抑制作用[14-15]。

本調查中，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌ESBLs的檢出率分別為41.1%及55.2%，其對磷霉素、阿米卡星、β內酰胺酶抑制劑以及碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較低。阿米卡星因對多種G-菌所產生的乙酰轉移酶等酶穩定，故有此效。另外需重視本調查鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率>70%，僅對多粘菌素有較高敏感性，PDRAB檢出率為29.1%。國內多家PICU也時有PDRAB檢出率增高的報道[16]，這與PICU患兒多數病情危重，機體抵抗力較低，且常伴有基礎性疾病，成為PDRAB易感人群有關。

因此PICU臨床醫師應根據VAP患兒臨床情況合理選用抗感染藥物，并及時采集下呼吸道分泌物送檢培養及行藥物敏感試驗，以指導臨床用藥并減少耐藥菌株的產生。取得藥敏試驗結果前可經驗性用藥，之后依據培養及藥物敏感試驗結果進行調整，有針對性地進行治療，長期使用抗菌藥物則需加用抗真菌藥物治療[17]。

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（收稿日期：2013-03-18）