疾病專用生活質量量表的評價方法

[摘要] 改革開放以來，生活質量受到政府和社會越來越多的關注，生活質量量表也隨著其關注度的增加不斷涌現出來?；颊咦鳛橐粋€特殊群體，其生活質量的測量工具也有其特異性，因此，對疾病專用生活質量量表的評價有不同于一般評價方法的一面。本文綜合了改革開放以來疾病專用生活質量量表的評價方法，并找出一些不足之處，以便為以后生活質量量表的評價提供必要的方法和線索。

[關鍵詞] 生活質量；信度；效度

[中圖分類號] R173.32 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）07-179-03

隨著社會、醫學的發展、人民生活水平的提高，單純的軀體健康已經不足以全面表述一個人的健康狀況。20世紀70年代，醫學領域開始使用一種比較全面的、能夠描述人健康的概念：“生活質量”。世界衛生組織（WHO，1993）生活質量研究中心的專家們在總結20多個國家生活質量概念的基礎上提出了生活質量的定義：“生活質量是不同的文化和價值體系中的個體，對與他們的生活目標、期望標準，以及所關心事情的有關生活狀態的體驗和滿意程度”，它包括3層含義：（1）它是一個多維的概念，包括身體機能、心理功能和社會功能等；（2）它是主觀的評價指標（主觀體驗），應由被測者自己評價；（3）它是有文化依賴性的，必須建立在一定的文化價值體系下。

患者是一個特殊群體，他們在軀體、心理上承受了更大的壓力，這一群體的生活質量與健康人相比較差，而每一種疾病癥狀不同，患者所承受的痛苦固然不同，那么用同一種量表測其生活質量必然存在一定的誤差。學者、專家們根據每種疾病發病機制、影響因素、臨床表現和患者易出現的心理問題等編制了針對各種疾病的專用量表。評價量表好壞的兩個重要標準是信度和效度，另外反應度和靈敏度也是較常用的評價指標。只有信度和效度良好的量表才可以在臨床上使用。以下是對疾病專用量表評價方法的總結、概述。

1 資料的收集

1.1 調查對象

被視為患有某種疾病的人群，一般是從相關醫院選擇住院患者或者門診患者。由于對生活質量的評價主觀性較強，在施測時一般要求患者本人填寫，因此，患者要符合以下幾點要求：（1）符合疾病的診斷標準，確定患有某種疾?。唬?）有一定的語言表達能力；（3）有一定的文化水平，能夠獨立完成問卷。有的慢性病要求測量前一段時間之內有發作，例如對成年癲癇患者生活質量量表--31的信效度檢驗時，要求患者6個月之內有發作[1]。

1.2 資料的收集

一般采用簡單隨機抽樣，讓患者獨立完成2～3份量表（1份為原量表，另外1或2份用于做校標的量表），并間隔一段時間后用原量表進行重測。由于門診和部分住院患者流動性較大，有些重測是采用郵寄的方式將量表寄回。

2 評價方法

2.1 信度檢驗

信度（reliability）是衡量一個量表質量高低的重要指標之一，它指的是測量結果的穩定性程度。換句話說，若能用同一測量工具反復測量某人的同一種心理特質，則其多次測量的結果間的一致性程度就叫信度，有時也叫測量的可靠性。

計算信度的方法有很多，其中重測信度、內部一致性信度和分半信度是最常用的三種信度評價方法，復本信度和評分者信度由于其實施的困難性而很少有研究者使用。

2.1.1 重測信度 重復性檢驗是目前應用較廣泛的評價量表信度的方法之一。重測信度指的是用同一個量表對同一組被試施測兩次所得結果的一致性程度。其大小等于同一組被試在兩次測驗上所得分數的皮爾遜積差相關系數。重測信度可以考察量表是否具有跨時間的一致性。理想狀態下，生活質量不變的患者在多次測量生活質量時，應該做出非常接近的選擇，或可重復的選擇。

在重復測量中，間隔時間是影響評估結果的重要因素，間隔時間太短的話，重復記憶可能導致信度偏高；而間隔時間太長，則被試的生活質量可能變化，導致評估結果的不準確。因此，兩次施測的間隔時間既不能太長，也不能太短。另外，不同的群體間隔時間也是不同的，例如：評價吸毒者生存質量量表時，萬崇華等[2]采用的間隔時間為24 h；在研制MOS-SF-36中文版時，李魯等[3]采用的是2周；Asher等[4]在研究先天脊柱側突的健康相關生活質量量表時間隔時間定為4周；武陽豐等[5]在中國一般人群生活質量量表的測評中則采用的24～72 h的間隔時間。在對癌癥患者生命質量測定量表體系共性模塊的研制過程中，重測信度是采用入院后1～2 d的測定結果與剛入院相比較[6]。在測量重測信度時，對普通人群一般要求近期健康和社會狀態均無變化，而對不定期發作的疾病一般要求患者近2～4周無發作或處于穩定期和緩解期，以避免因疾病發作引起的量表分數發生較大變化。重測信度主要是計算各條目、各維度之間的皮爾遜相關系數，也有研究者通過中位數分析法進行計算。

2.1.2 同質性信度 同質性信度（homogeneity reliability）也叫內部一致性系數，是指測驗內部所有題目間的一致性程度。這里，題目間的一致性含有兩層意思，其一是指所有題目測的都是同一種心理特質，其二是指所有題目得分之間都具有較高的正相關。一句話，同質性信度就是一個測驗所測內容或特質的相同程度。

同質性信度有3種計算方法：Cronbach's α系數、θ系數和Ω系數。目前普遍使用的是Cronbach's α系數。

α=[K/（K-1）][1-（ΣSi2）/Sx2]

其中，K是題目數，Si2表示所有被試在第i題上的分數變異，Sx2表示測驗總分的變異。α值大，必有測量信度高；但α值小時，卻不能斷定測量信度不高。在實際工作中，一般認為如果α值>0.7就可判定為該測量有良好的信度。

疾病專用生活質量量表一般都包括3個以上的維度，如生理維度、心理維度、社會功能維度等。對量表的內部一致性信度都是通過計算總量表及各維度的Cronbach's α系數，考察量表條目間的一致性程度。以往研究計算的Cronbach's α系數都在0.4以上，有部分維度信度值較低，沒有達到信度標準。

2.1.3 分半信度 分半信度（split-half reliability）指的是將一個測驗分成對等的兩半后，所有被試在這兩半上所得分數的一致性程度。它可以和等值性系數一樣解釋，即可以把對等的兩半測驗看成是在最短時距內施測的兩個平行測驗。疾病專用生活質量量表通常將總量表及各個維度或子量表按奇數項和偶數項分成對等的兩半后，計算兩個半量表的相關系數。

rxx=2[1-（Sa2+Sb2）/Sx2]

Sa2和Sb2分別表示所有被試在兩半測驗上得分的變異數，Sx2表示全體被試在整個測驗上的總得分的變異數。

2.2 效度檢驗

效度（validity）是指一個測驗或量表實際能測出其所要測的心理特質的程度。由于測量效度是就測量結果達到測量目的的程度而言的，所以測量效度的估計在很大程度上取決于人們對測量目的的解釋。目前，比較常見的解釋角度主要有3種：一是用測量的內容來說明目的；二是用心理學上的某種理論結構來說明目的；三是用工作實效來說明目的。以往量表通常對其內容效度、結構效度和效標關聯效度進行檢驗。

2.2.1 內容效度 內容效度（content validity）是指一個測驗實際測到的內容與所要測量的內容之間的吻合程度。估計一個測驗的內容效度就是去確定測驗在多大程度上代表了所要測量的行為領域。內容效度在很大程度上依賴于量表是否按照預先嚴格定義的方法進行，包括納入從事該領域的專家、查閱發表的資料和文獻、與患者進行交流等。其次，內容效度可以用每個條目得分與其所屬領域得分的相關性來評價，相關性越大表明內容效度越好。

近年來，部分學者開始用內容效度指數來評價一份量表的內容是否符合當初預想的內容[7]。內容效度指數分為兩種，一種是條目水平的內容效度指數（I-CVI），一種是量表水平的內容效度指數（S-CVI）。測量方法是讓數位專家對條目與所在維度的相關性進行評價，一般是四級評分：1代表不相關，2代表弱相關，3代表較強相關，4代表非常相關。I-CVI=評價為3或4的專家數/專家總數。一般認為I-CVI要不小于0.78才算合格。S-CVI又可以分為全體一致S-CVI（S-CVI/UA）和平均S-CVI（S-CVI/Ave）兩種。S-CVI/UA=專家評為3或4的條目數/條目總數×100%；S-CVI/Ave=所有條目得分之和/條目總數×100%。Davis[8]認為S-CVI/UA高于0.8時內容效度才良好，而S-CVI/Ave則應該達到0.90[9]。

2.2.2 結構效度 結構效度（construct validity）是指一個測驗實際測到的理論結構和特質的程度，或者說它是指測驗分數能夠說明心理學理論的某種結構或特質的程度。對疾病專用量表結構效度進行檢驗通常采用的是因子分析法和相關分析法。因子分析包括探索性因子分析和驗證性因子分析：探索性因子分析主要用于量表的結構不是很清晰時，而驗證性因子分析則用于對已知量表的分析。一般在量表的制定過程中（對初始量表進行預測驗時）用探索性因子分析，而在量表形成后對其進行檢驗時用驗證性因子分析。因子分析時，重點從兩個方面來評價量表的結構效度：（1）公因子應與設計時假設的生活質量幾個領域相一致，且公因子累積方差貢獻率至少達到40%；（2）每個條目得分都應在其中一個公因子上有較高的負荷值（spearman相關系數>0.4），而對其他公因子的負荷值較低。由于探索性因子分析和驗證性因子分析各有所長說短，有些學者也建議在對生活質量量表進行結構效度驗證時兩種方法結合起來使用，這樣可以避免因驗證性因子分析因子間可能存在潛在聯系帶來的局限。

相關分析法是通過計算量表各條目、各維度與總分的相關來檢驗。各條目分與總分相關系數要在0.3～0.8之間會產生良好的信度和效度，各條目與所在維度的相關密切程度要高于其他維度，量表會具有良好的結構效度。除了上述兩種方法，有的學者還將測定量表與已知的相關量表進行相關分析來確定其結構效度[10]。

2.2.3 效標關聯效度 效標關聯效度是指量表與真實值的一致性程度。但是生活質量的測量是根據患者的主觀經驗進行的，因此，沒有這樣的金標準。研究者通常采用與其他常用量表得分的相關程度來說明新量表的效標關聯效度。不同的生活質量量表選擇的標準量表也不同，為使效度比較更為嚴謹，有些學者選擇兩個標準量表（一般其中一個為普適量表，另一個為針對該疾病的特異性量表）作為校標。計算新編量表總分和標準量表總分的相關系數以及新編量表各維度與標準量表各維度的相關系數。一般認為相關系數在0.4～0.8之間認為兩種具有良好的相關性。

2.2.4 區分效度 區分效度也可稱為反應度，是指被調查者若有所變化，調查結果應對此變化作出反應，或者說量表理應能夠反映出不同患病程度患者生活質量的區別。常用的測評方法有兩種：一種方法是對患者治療前后兩次施測，將得分進行配對t檢驗，若量表具有很好的區分效度，t檢驗結果應該有顯著差異。有的學者選取正常組和患病組兩組患者測評結果進行單因素方差分析，如果量表能夠區分不同人群則其方差差異應該具有統計學意義。另一種方法是根據患者是否具有并發癥以及并發癥的嚴重程度或者患者的疾病嚴重程度將患者分組，考察不同程度病情的患者是否能被量表區分出來。

3 結論

一個合格的量表必須經過嚴格的信效度檢驗才能應用于臨床。目前我國在臨床上廣泛應用的疾病專用生活質量量表都經過了信效度檢驗，但是我國仍有很多臨床上使用的生活質量量表推廣性還不是很高，筆者總結在信效度檢驗方面可能存在的問題有：（1）各類量表測評時樣本量不一，萬崇華等[2]認為，生活質量是主觀性的多終點資料，變異大，樣本量應該在100例以上，但在臨床上分析治療前后的差異，樣本量可以小一些。部分量表測評時樣本量僅有幾十份，代表性不夠強。（2）在對重測信度進行檢驗時忽略了病情穩定程度以及嚴重程度對生活質量的影響，若患者病情不穩定，兩次施測之間有發病經歷必然影響生活質量評分。（3）幾乎所有的生活質量量表的信度評價都用到了克朗巴赫（Cronbach）α系數，但是已有不少學者指出α系數的缺陷，它只是信度估計值的下限，不能準確得估計量表的信度，而建議使用基于因子分析的Ω系數。（4）在檢驗內容效度時忽略了表面效度，沒有關注到量表中各條目是否都容易被患者理解。而且內容效度的計算缺乏統計學數據支持，目前內容效度指標的應用開始受到重視。（5）一份好的生活質量量表必須既能夠區分出不同疾病嚴重程度的患者，也能夠區分出患者和正常人，但是很多學者在測評量表時沒有注重這兩方面，因此效度測評缺乏全面性。

疾病專用生活質量量表能夠較全面的考察患者的生活狀況，不僅能發現生理上的痛苦，還能發現潛在的因疾病產生的心理及社會功能問題，從而更全面的了解患者的情況，不同的患者采用針對性較強的治療方案。因此，在疾病專用生活質量量表使用前必須確定其可用性、可推廣性，及對其進行嚴格的信效度檢驗。目前很多量表在使用前進行的檢驗不夠全面，一些新的較嚴謹的檢驗方法沒有很好的加以利用。

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（收稿日期：2013-04-01）