食管癌術后乳糜胸的臨床診治

[摘要]目的 探討剖胸食管癌術后并發乳糜胸的臨床診斷及治療方案。 方法 回顧性分析8例食管癌術后并發乳糜胸患者的臨床資料。 結果 3例患者術后早期即出現乳糜胸，5例患者進食后出現乳糜胸，保守治療無效，均予再次手術剖胸結扎胸導管后治愈出院，隨訪半年未見乳糜胸復發。 結論 食管癌術后并發乳糜胸患者經保守治療無效的建議盡早再次手術結扎胸導管。

[關鍵詞] 食管癌術后；乳糜胸

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）07-198-02

乳糜胸是胸導管或其主要分支破裂，其內的淋巴液流入胸膜腔所形成的[1]。由于丟失大量含有蛋白質、電解質和淋巴細胞的淋巴液，可造成低蛋白血癥，營養不良，電解質紊亂和免疫力低下，甚至可因全身消耗及衰竭而死亡。食管癌患者術前全身營養狀況一般都較差，術后并發乳糜胸，如不及時診斷和采取有效的治療措施，患者將出現營養障礙及一系列并發癥：吻合口瘺，切口愈合不良，惡液質等。食管癌術后并發乳糜胸目前尚無統一的治療方案，現將2000年1月～2010年12月我院8例食管癌術后出現乳糜胸病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月～2010年12月我院行剖胸食管癌手術治療1492例，其中8例術后出現乳糜胸，發病率為0.54%。8例患者中男6例，女2例。年齡38～67歲，平均54歲。胸上段食管癌3例，胸中段食管癌4例，胸下段食管癌1例。2例患者合并肝硬化。8例患者病理為鱗狀細胞癌Ⅰ～Ⅱ級，浸潤食管全層，5例患者食管旁淋巴結出現轉移癌。8例患者中6例食管癌術中預防性結扎胸導管。

1.2 食管癌術后情況

3例患者術后早期即出現胸液多，伴低血壓，胸液量720～2150 mL /d，呈血水樣。5例患者進食后出現胸液明顯增多，胸液量500～2500 mL/d，呈淡黃色、血水樣或白色乳糜樣等。5例患者胸液乳糜試驗陽性，3例患者乳糜試驗陰性。8例患者術前血清總蛋白基本在正常范圍內，并發乳糜胸后均出現低蛋白血癥。

1.3 治療方法

先予保守治療包括胸腔閉式引流，禁食，腸道外營養支持治療，補充電解質及脂溶維生素，輸注血漿及白蛋白。觀察治療期間胸液量明顯增多，8例患者均予再次剖胸行胸導管結扎術，5例術中探查可見胸導管或其周圍明顯滲液。術后繼續予營養支持治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.0軟件進行統計處理，計量資料采用配對t檢驗，選取食管癌患者發生乳糜胸前后血清總蛋白的數值進行對比分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

8位患者并發乳糜胸后均出現血清總蛋白減少，并發乳糜胸前后血清總蛋白的差異有統計學意義（t=8.58，P<0.01）。見表1。患者經手術治療后查胸片均未見胸腔積液，治愈出院。隨訪半年復查胸片未見胸腔積液。

3 討論

食管癌術后發生乳糜胸的原因考慮有以下幾個方面：（1）食管癌最常見的轉移途徑為淋巴轉移，食管癌手術常規清掃食管旁淋巴結。手術用電刀進行分離切除淋巴結時，淋巴管殘端受熱閉合，術后胸導管壓力升高，淋巴管殘端結痂脫落，淋巴液滲出。預防措施是較大的淋巴管切斷時予結扎殘端或者用超聲刀電凝后再切斷淋巴管。（2）胸導管位于脊柱與食管之間，晚期食管癌向外浸潤侵犯縱膈胸膜及胸導管，游離食管癌病灶時難免損傷胸導管。（3）胸導管變異較多[2]，導管壁薄，食管癌術中預防性結扎胸導管時容易損傷胸導管。禁食時胸導管內淋巴液呈透明狀，流速慢，術中損傷胸導管后不易覺察。（4）患者肝硬化門靜脈高壓，肝臟淋巴液生成過多，胸導管內淋巴液增多[3]，壓力升高，容易破裂，造成乳糜腹、乳糜胸。

食管癌術后乳糜胸的診斷，依據患者有剖胸手術史及臨床表現如胸液較多，胸液呈淡血水樣、淡黃色或白色乳糜樣，結合胸液乳糜試驗，并排除吻合口瘺，膿胸等。

胸導管內的乳糜液所含的電解質與血漿相似，蛋白質相當于血漿的一半。乳糜胸保守治療包括胸腔閉式引流，禁食，腸道外營養，補充電解質，脂溶維生素，輸注氨基酸、血漿及白蛋白等。禁食可減少胸導管內淋巴液的流量[4]，利于損傷的淋巴管自行閉合。保守治療應該多長時間才考慮手術，目前尚無統一標準，有人主張不超過14 d。上海市胸科醫院食管癌術后并發乳糜胸治療原則：胸液引流>1000 mL，觀察2～3 d無減少趨勢，則應盡早施行手術結扎胸導管[5]。我院8例食管癌術后并發乳糜胸患者保守治療期間胸液多（500～2500 mL/d）且有增加的趨勢，復查血清總蛋白示明顯減低（表1），患者存在營養障礙，考慮自行愈合可能性小，均予再次剖胸結扎胸導管，取原手術切口。5例患者術中探及活動性滲液的，用粗絲線在胸導管瘺口的上下方分別結扎數道。3例患者術中未見活動性滲液的，則在膈上低位結扎胸導管數道。為預防損傷胸導管，不單獨解剖游離胸導管，拉開食管或胃，在主動脈與奇靜脈之間將胸導管及周圍組織一并結扎[6]。避免用力牽拉胃和食管，注意保護胃食管吻合口。結扎胸導管時用力適度，避免絲線切割損傷。結扎后觀察約半小時，未見胸導管及周圍滲液，予關胸。

近年來，電視胸腔鏡的發展為食管癌術后乳糜胸的治療提供了新方法，電視胸腔鏡下結扎胸導管可達到開胸手術相同的效果，且具有創傷小，恢復快，易被患者接受的優點[7]。

[參考文獻]

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[2] 任光國，周允中.胸外科手術并發癥的預防和治療[M].北京：人民衛生出版社，2004：376-378.

[3] 王吉耀.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：499-500.

[4] 黃孝邁，秦文瀚，孫玉鶚.現代胸外科學[M].第2 版.北京：人民軍醫出版社，1997：406-412.

[5] 顧愷時.顧愷時胸心外科手術學[M].上海：上海科學技術出版社，2003：607-610.

[6] 黃孝邁.手術學全集：胸外科卷[M].北京：人民軍醫出版社，1995：115-116.

[7] 郭金成，張利軍，焦同立.胸腔鏡手術治療乳糜胸12例分析[J].中國誤診學雜志，2009，9（11）：1725-1726.

（收稿日期：2013-02-21）