早發冠心病急性冠狀動脈綜合征患者病變血管斑塊特點分析

謝劍昶 齊杰 黃進宇?

目前早發冠心病的研究多集中于流行病學及遺傳學等相關領域，對于組織學的研究較少，少數研究通過冠狀動脈CT評估血管病變，存在一定的缺陷［1］。年輕的急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者預后水平劣于整體冠心病人群，對個人及社會的負擔更為顯著。作者通過血管內超聲（IVUS）評估早發冠心病中ACS患者的病變血管斑塊特點，從而為干預治療提供理論依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年7月至2018年3月本院首次起病，住院行冠狀動脈造影并IVUS檢查的ACS患者，將＜55歲的男性、＜65歲的女性分為早發冠心病組（29例），＞55歲的男性、＞65歲的女性患者為晚發冠心病組（102例）。對兩組患者的臨床資料進行收集分析，包括病史資料、實驗室檢驗、冠狀動脈造影相關數據、灰階IVUS及iMap-IVUS檢查結果等。排除標準：造影可見的血栓病變、圖像顯示不滿意、病程＞3個月、應用他汀類藥物＞1個月。

1.2 方法 IVUS采用美國波士頓科學公司的iLab超聲診斷儀及Atlantis SR Pro機械冠狀動脈超聲導管，頻率40MHz，自動回撤速度為0.5mm/S，每4幀IVUS圖像采集一次射頻信號形成iMap圖像。iMap-IVUS通過4種顏色標記對應的斑塊成分：綠色為纖維成分，黃色為脂質成分，粉色為壞死成分，藍色為鈣化成分［2］。IVUS圖像通過Qlvus iMap Basic Viewer軟件對冠狀動脈及斑塊特點進行測量和分析，由2名專業醫師分析及記錄。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，分類變量用頻數及百分比表示。兩組比較根據變量類型采用獨立樣本t檢驗，χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異 有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線水平比較 見表1。

表1 患者基線水平比較（±s）

表1 患者基線水平比較（±s）

注：eGFR：腎小球濾過率；HbA1c：糖化血紅蛋白；UA：不穩定性心絞痛；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死

早發冠心病組（n=29）晚發冠心病組（n=102） P值年齡（歲） 53.07±8.08 70.71±8.23 ＜0.001男性比例［n（%）］ 16（55.2） 69（67.6） 0.214體重指數（kg/m2） 24.25±3.37 23.20±3.10 0.115當前吸煙［n（%）］ 10（34.5） 38（37.3） 0.785高血壓［n（%）］ 15（57.1） 67（65.7） 0.170糖尿?。踤（%）］ 8（27.6） 29（28.4） 0.929心力衰竭［n（%）］ 5（17.2） 29（28.4） 0.225早發冠心病家族史［n（%）］ 5（17.2） 14（13.7） 0.635同型半胱氨酸（μmol/L） 18.41±5.77 16.96±5.04 0.189 eGFR［ml/（min·1.73m2）］ 78.38±11.98 72.42±16.06 0.066 HbA1c（%） 5.91±1.17 6.05±0.95 0.502血脂水平（mmol/L）總膽固醇 3.97±1.18 4.09±1.21 0.630高密度脂蛋白 1.02±0.27 1.03±0.24 0.906低密度脂蛋白 2.25±0.99 2.35±0.98 0.639甘油三酯 1.67±0.66 1.46±0.82 0.212 C反應蛋白（mg/L） 5.62±8.23 6.67±7.14 0.501 ACS分類 0.541 UA［n（%）］ 14（48.3） 61（59.8）STEMI［n（%）］ 8（27.6） 22（21.6）NSTEMI［n（%）］ 7（24.1） 19（18.2）

2.2 冠狀動脈造影血管特點比較 見表2。

表2 冠狀動脈造影血管病變特點（±s）

注：復雜病變按美國ACC/AHA的定義包括B2型和C型病變

早發冠心病組（n=29）晚發冠心病組（n=102） P值病變血管 0.495前降支/左主干+前降支［n（%）］ 21（72.4） 68（66.7）回旋支/左主干+回旋支［n（%）］ 5（17.2） 14（13.7）右冠狀動脈 ［n（%）］ 3（10.3） 20（19.6）復雜病變［3］［n（%）］ 7（24.1） 33（32.4） 0.397病變血管數量（±s） 1.59±0.78 1.64±0.76 0.750

2.3 病變血管斑塊IVUS影像特點比較 見表3、圖1。

表3 病變血管斑塊的IVUS影像特點比較（±s）

表3 病變血管斑塊的IVUS影像特點比較（±s）

注：TCFA：薄帽纖維脂質斑塊

早發冠心病組（n=29）晚發冠心病組（n=102） P值最小管腔橫截面分析管腔面積（mm2） 3.64±1.72 3.34±2.03 0.467外彈力膜面積 （mm2） 13.83±5.22 14.67±5.06 0.435斑塊面積（mm2） 10.19±4.30 11.33±4.08 0.342斑塊負荷（%） 72.70±10.60 76.92±9.56 0.059重構指數 1.04±0.22 0.92±0.34 0.075纖維成分面積（%） 65.59±15.85 52.10±21.07 ＜0.001脂質成分面積（%） 11.45±4.51 12.40±4.58 0.322壞死成分面積（%） 22.24±12.39 33.75±18.12 ＜0.001鈣化成分面積（%） 0.76±0.99 1.79±1.98 ＜0.001病變斑塊分析病變長度（mm） 22.33±12.79 28.93±15.78 0.041管腔容積（mm3） 94.42±50.30 130.35±101.45 0.068血管容積（mm3） 229.73±105.97 327.98±182.03 0.006斑塊體積（mm3） 135.31±65.47 197.63±106.44 0.003斑塊體積比例（%） 58.50±9.57 61.27±14.27 0.341纖維成分體積（%） 65.06±13.53 57.26±14.00 0.009脂質成分體積（%） 11.56±3.35 12.57±2.97 0.119壞死成分體積（%） 22.31±10.49 27.93±11.51 0.020鈣化成分體積（%） 1.10±1.55 2.24±2.15 0.009高危病變特點斑塊負荷≥70%［n（%）］ 21（72.4） 88（86.3） 0.078最小管腔面積≤4.0mm2［n（%）］ 20（69.0） 79（77.5） 0.348 TCFA［n（%）］ 17（58.6） 80（78.43） 0.032

圖1 兩組斑塊成分面積及體積比較

3 討論

在常見冠心病危險因素中，吸煙、血脂異常、炎癥因子及相關遺傳因素在早發冠心病，特別是急性冠狀動脈綜合征中顯得尤為突出［4］。吸煙對動脈粥樣硬化的影響是明確的，年輕心肌梗死患者的吸煙比例顯著高于老齡患者［5］。血脂異常在早發冠心病發病機制中的觀點不同，但基因相關的脂質代謝異常是明確的［4］。LDL受體基因突變在家族性高膽固醇血癥的發病過程中起重要作用，圍繞該通路的治療一直是血脂領域的熱點。此外，基質金屬蛋白酶（MMP）、尿酸、C反應蛋白、同型半胱氨酸等指標和早發冠心病動脈粥樣硬化均存在一定的相關性［6］。

射頻技術結合IVUS分析冠狀動脈斑塊結構是一項較為成熟的技術，目前應用較為普遍的主要有虛擬組織學IVUS（VH IVUS）、iMap IVUS和背向散射IVUS（IB IVUS）。iMap IVUS采用40Hz機械旋轉超聲導管探頭，獲得的圖像分辨率更高［2］。斑塊結構成分和較多因素相關：年齡、性別、吸煙史、血脂、糖尿病、腎功能、藥物作用及炎癥因子等［7］。既往一些利用虛擬組織學IVUS（VH-IVUS）關注性別對冠狀動脈成分研究中，對不同年齡進行亞組分析，結果提示老年患者的斑塊成分中，壞死及鈣化成分更高，而年輕患者的纖維成分更高，這與本資料結果一致，但這些研究未對基線情況作分析，且無著重在早發冠心病中［7］。本資料顯示斑塊差異性在ACS患者中顯得更為明顯，這可能和ACS患者從起病到治療時間更短，受到藥物干預較少有關。病理學研究也支持這一結論，一項研究通過對年輕女性的心肌梗死患者冠狀動脈病理分析發現，纖維組織、富含脂質的泡沫細胞在斑塊內的成分較高［8］。盡管排除長病程的患者，但晚發冠心病組的病變范圍顯得更加彌漫，且程度較重。一方面可能與老年患者無癥狀性心肌缺血相關，同時也可能因年齡相關的內皮功能障礙、炎癥因子失調等因素的參與。

他汀類藥物在對斑塊的作用已經得到明確，有研究通過IVUS發現他汀可以顯著降低斑塊負荷，尤其是纖維成分斑塊，降低幅度在年輕患者中更為顯著［9］。戒煙在改善動脈粥樣硬化有積極意義，特別是在年輕患者中。戒煙＞1年，斑塊體積及脂質成分可以下降至與不吸煙者相近水平［10］。這些發現提示早發冠心病患者的血管斑塊存在一定的可逆性。