MRI鑒別診斷良惡性Bosniak Ⅲ級腎囊性病變

周 玲，李安琴，梁 萍，胡道予，李 震，許楚甌*

(1.湖北文理學院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院放射影像科，湖北 襄陽 441021；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430030)

腎臟囊性病變臨床較為常見，尤其好發(fā)于50歲及以上人群[1]，其良惡性鑒別一直是臨床難題。1986年Bosniak根據(jù)CT特征制定了腎臟囊性病變的Bosniak分級標準。但隨著影像學技術(shù)的進步，尤其是MRI及其新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，單純基于CT的Bosniak分級標準已面臨爭議[2]。MR具有較好的分辨率，且DWI等新技術(shù)的運用為腎臟囊性病變的診斷和鑒別提供了新思路。Pruthi等[3]根據(jù)是否有強化或囊內(nèi)是否有結(jié)節(jié)將Bosniak Ⅲ級腎囊性病變分為結(jié)節(jié)型和強化型，認為結(jié)節(jié)型可能具有更高的惡性風險；然而，增強掃描增加輻射風險，同時對于具有高惡性風險結(jié)節(jié)的大小未給出確切標準。本研究探討MRI囊內(nèi)小結(jié)節(jié)(>3 mm)對Bosniak Ⅲ級腎囊性病變良惡性的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2018年8月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院收治的48例Bosniak Ⅲ級腎臟囊性病變患者的臨床資料，均經(jīng)手術(shù)病理證實。其中男37例、女11例，年齡30～78歲，中位年齡55歲。所有患者均接受MR平掃和增強掃描，接受DWI序列掃描17例，超聲檢查36例。48例患者中因泌尿系結(jié)石就診7例，間斷腰痛3例，右下肢無力并腹痛1例，健康體檢8例，有惡性腫瘤病史3例，其余因其他部位不適就診時偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 采用GE HD 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，體部相控陣線圈，分別對患者行腹部呼吸門控軸位抑脂T2WI、DWI(b=600、1 000 mm2/s)、屏氣雙回波T1(化學位移成像同反相位)、屏氣軸位肝臟容積快速成像(liver acquisition with volume acceleration， LAVA)蒙片(預(yù)掃T1WI)、屏氣軸位LAVA四期動態(tài)增強掃描。掃描參數(shù)：①T2WI，TR 4000～7000 ms，TE 80 ms，采集次數(shù)2.5，帶寬62.5 kHz，層厚5.6 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 42 cm×42 cm，矩陣320×320；②DWI，TR 7500.00 ms，TE 55～65 ms，采集次數(shù)2.00，帶寬250 kHz，層厚5 mm，層間距5 mm，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm，矩陣128×160；③三維LAVA，TR 2.80 ms，TE 1.40 ms，采集次數(shù)0.73，帶寬125 kHz，層厚5 mm，F(xiàn)OV 36～40 cm×36～40 cm，矩陣260×200。對比劑采用Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，注射流率1.5 ml/s，分別于注射對比劑后17 s、23 s、50 s和4 min行軸位動脈早、晚期及實質(zhì)期、延時期掃描。

1.3 圖像分析 由2名有8年及以上腹部MRI診斷經(jīng)驗的醫(yī)師閱片，意見不一致時經(jīng)協(xié)商后統(tǒng)一，每個囊性病灶均被編號、分類并測量。觀察病灶囊壁、分隔增厚特點、分隔數(shù)目及邊緣、強化特征，囊內(nèi)成分信號均勻與否，行DWI序列檢查的病灶還需觀察其DWI信號特點。不論囊壁厚度及強化方式，根據(jù)MR圖像上病變內(nèi)是否有>3 mm的結(jié)節(jié)，將其分為囊內(nèi)結(jié)節(jié)型和非結(jié)節(jié)型。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。囊內(nèi)非結(jié)節(jié)型與結(jié)節(jié)型病灶惡性率、信號不均勻及DWI彌散受限病灶發(fā)生率比較采用χ2檢驗，采用Mann-WhitneyU檢驗比較二者間最大徑平均值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

48例Bosniak Ⅲ級腎臟囊性病變患者共58個病灶，單發(fā)病灶38例，左右腎各1個病灶4例，右腎2個病灶5例，左腎2個病灶1例。

經(jīng)病理證實惡性病灶22個(22/58，37.93%)，其中19個(19/22，86.36%)為透明細胞癌(圖1)，乳頭狀細胞癌、乳頭狀細胞癌并透明細胞癌、低度惡性孤立性纖維瘤各1個；良性病灶36個(36/58，62.07%)，其中33個(33/36，91.67%)為單純囊腫(圖2)，腎結(jié)核、多房性囊性腎瘤(圖3)、表皮樣囊腫各1個。惡性病變患者中男17例、女5例，年齡30～72歲，中位年齡53歲；良性病變患者中男29例，女7例，年齡36～78歲，中位年齡57歲。

根據(jù)MR圖像，58個病灶中囊內(nèi)非結(jié)節(jié)型病灶33個，其中惡性5個(5/33，15.15%)，良性28個；囊內(nèi)結(jié)節(jié)型25個，其中惡性17個(17/25，68.00%)，良性8個；囊內(nèi)結(jié)節(jié)型病灶惡性率高于囊內(nèi)非結(jié)節(jié)型(χ2=16.847，P<0.001)。囊內(nèi)結(jié)節(jié)型病灶最大徑平均值為(49.24±26.20)mm，囊內(nèi)非結(jié)節(jié)型病灶為(51.61±23.52)mm，二者差異無統(tǒng)計學意義(U=0.534，P=0.593)。

囊內(nèi)非結(jié)節(jié)型病灶內(nèi)T2WI和/或T1WI信號不均勻12個(12/33，36.36%)，囊內(nèi)結(jié)節(jié)型中有15個(15/25，60.00%)，二者比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.194，P=0.074)。

17例患者19個病灶接受DWI檢查，其中囊內(nèi)非結(jié)節(jié)型、囊內(nèi)結(jié)節(jié)型分別為8、11個。囊內(nèi)非結(jié)節(jié)型、囊內(nèi)結(jié)節(jié)型病灶中DWI呈高信號(即彌散受限)分別為4(4/8， 50.00%，2個病灶為惡性)、10個(10/11, 90.91%，均為惡性)，二者間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.997，P=0.046)。

3 討論

腎臟囊性病變?yōu)榕R床常見病，病因不明。部分Bosniak Ⅲ級腎臟囊性病變可表現(xiàn)為惡性腫瘤的生物學特性[4]，惡性率31%～84%[5-6]，跨度較大的原因可能是基于普通CT的分級標準不能完全滿足臨床需求，且病變特征隨著時間的推移而發(fā)展，從而導(dǎo)致病變類別改變[3]。Pruthi等[3]以增強CT為基礎(chǔ)、結(jié)合MRI及超聲將Bosniak Ⅲ級囊性病變細分為3S、3N亞類，合并結(jié)節(jié)樣增厚的壁和/或間隔歸為3N，合并強化壁和/或間隔歸為3S，發(fā)現(xiàn)3N病變更有可能隨著時間的推移而進展為惡性。但這種分級標準以主觀判斷為主，無客觀可測量的標準，對病變的分級可能存在偏差，如Gulani等[7]認為囊壁輕度增厚也可能是信噪比不高引起，尤其對<3 mm結(jié)節(jié)的誤診率較高。曾紅春等[8]嘗試在CEUS中應(yīng)用Bosniak分級，選取厚度≥1.75 mm作為診斷界值，CEUS診斷惡性病變的敏感度和特異度可達87.23%和81.21%，但超聲檢查受操作者人為因素影響較大，Bosniak標準是否能完全套用于CEUS分級診斷仍有待于進一步的研究。

本研究以MRI為基礎(chǔ)，結(jié)合增強CT及超聲檢查發(fā)現(xiàn)48例患者58個病灶中惡性22個，占37.93%(22/58)，其中透明細胞癌19個、乳頭狀細胞癌1個、乳頭狀細胞癌并透明細胞癌1個、低度惡性孤立性纖維瘤1個。既往研究[9]認為Bosniak Ⅲ級病變中約50%為惡性，本組惡性率為37.93%，原因可能為：①Bosniak腎囊性病變的分級系統(tǒng)建立在CT圖像基礎(chǔ)上，且多以增強CT圖像為研究對象，劉曉航等[2]認為MRI在顯示囊壁、分隔和壁結(jié)節(jié)方面較CT有一定優(yōu)勢，診斷特異度更高，但T1WI和T2WI信號與CT密度不完全一致，MRI對CT上的鈣化等征象也不能準確分辨，相對于CT易高估病變分級；②增強后病變強化程度與CT并不一致，強化程度是人為主觀判斷，存在誤差。彭玉等[10]認為強化程度差異可用于鑒別病灶良惡性；③自1986年Bosniak首先提出Bosniak分類方法至今30余年，CT設(shè)備不斷更新?lián)Q代，圖像質(zhì)量不斷提高，不同硬件及軟件的CT掃描后的圖像均影響最終結(jié)果；④樣本量不同；⑤囊腫合并感染可提高囊腫分級，本組中1例結(jié)核被劃分為Bosniak Ⅲ級。Hartman等[11]發(fā)現(xiàn)，囊壁增厚尤其輕度增厚，也常出現(xiàn)在某些良性囊腫中，包括囊腫伴感染、出血等。

圖1 患者男，55歲，Bosniak Ⅲ級腎臟囊性病變，囊內(nèi)結(jié)節(jié)型，病理示腎細胞癌Fuhrman 2級 A、B.CT增強示左腎下極囊性病變，內(nèi)見多發(fā)強化增粗分隔； C.MR T2WI平掃示增粗分隔數(shù)目較CT多，且不均勻； D.壁及分隔局限性結(jié)節(jié)樣增厚； E、F.DWI示彌散輕度受限，b分別為600、1 000 mm2/s；箭示病灶

圖2 患者男，47歲，Bosniak Ⅲ級腎臟囊性病變，囊內(nèi)非結(jié)節(jié)型，病理示囊腫 A.MR T1WI冠狀位增強； B.MR T1WI軸位增強示右腎內(nèi)多房囊性病灶，分隔增多增厚，部分>1 mm，邊緣較光滑，增強后壁及部分分隔強化；箭示病灶 圖3 患者男，78歲，Bosniak Ⅲ級腎臟囊性病變，囊內(nèi)非結(jié)節(jié)型，病理示多房性囊性腎瘤 A.CT軸位增強示分隔局限性結(jié)節(jié)樣輕度強化(箭)； B.MR T2WI平掃示分隔局限性增厚，呈低信號(箭)； C.MR T1WI軸位增強示壁強化(箭)； D.MR T1WI冠狀位增強可見其內(nèi)多發(fā)增粗增厚分隔及增厚囊壁強化，未見明顯結(jié)節(jié)形成

本研究中囊內(nèi)非結(jié)節(jié)型病灶良性率為84.85%(28/33)，即囊內(nèi)非結(jié)節(jié)型BosniakⅢ級病灶的生物學特性更接近Bosniak Ⅱ F級，而囊內(nèi)結(jié)節(jié)型惡性率為68.00%(17/25)，更接近Bosniak Ⅳ級；提示無論囊壁強化與否，是否具有3 mm大小的結(jié)節(jié)對鑒別診斷Bosniak Ⅲ級囊性病變的良惡性具有重要價值。結(jié)節(jié)的出現(xiàn)意味著存在局部異常組織細胞的聚集和實變，惡性特征可能更加明顯。本研究進一步發(fā)現(xiàn)，囊內(nèi)非結(jié)節(jié)型、囊內(nèi)結(jié)節(jié)型病灶中DWI呈高信號(即彌散受限)分別為4個(4/8,50.00%)、10個(10/11,90.91%)，其中囊內(nèi)非結(jié)節(jié)型病灶中惡性2個，囊內(nèi)結(jié)節(jié)型病灶均為惡性；提示結(jié)節(jié)DWI高信號可能對于良惡性的鑒別具有一定的價值。DWI高信號在包括腎臟腫瘤的許多腫瘤良惡性鑒別中已證明具有較好的臨床價值。對于囊性病變，MRI的DWI序列可以添加到常規(guī)腎臟MRI掃描方案中，作為診斷的補充依據(jù)幫助鑒別惡性腫瘤，尤其是可用于慢性腎功能不全患者，作為對比劑增強序列的替代，且可根據(jù)信號強度測量ADC值以彌補主觀判斷的不足[12]。

Weibl等[13]研究發(fā)現(xiàn)Bosniak Ⅲ級病變患者中約60%為男性，Bielskien等[14]研究報道Bosniak Ⅲ級病變在男性中的發(fā)生率幾乎是女性的2倍。本研究Bosniak Ⅲ級病變中男性占77.08%(37/48)，與既往研究[13-14]相符。Goenka等[15]研究發(fā)現(xiàn)病灶大小、BMI、腎臟腫瘤病史均為惡性Bosniak Ⅲ級腎臟囊性病變的獨立預(yù)測因子。本研究中惡性病變患者平均年齡大于良性病變患者，惡性病變彌散受限多于良性，但二者是否為Bosniak Ⅲ級病變良惡性的預(yù)測因素有待于進一步研究。

本研究的不足：①為回顧性研究，病例數(shù)相對不足，同時加做DWI例數(shù)較少；②對于其他相關(guān)的危險因素未分析，如強化方式、占位性病變的形態(tài)及CT、超聲等多模態(tài)的綜合診斷效能等。

綜上所述，Bosniak Ⅲ級腎囊性病變中囊內(nèi)結(jié)節(jié)型(即囊內(nèi)>3 mm小結(jié)節(jié))具有更高的惡性風險，DWI對其良惡性鑒別有一定意義。