天津市衛生資源配置狀況及其公平性的比較分析

何寧　馬蔚姝

摘 要：新醫改后，天津市主要衛生資源較新醫改前有較大幅度的增長，且農村地區的增長最為顯著，衛生資源配置的公平性也有較為明顯的提高和改善。但總體來看，新醫改后，天津市衛生資源總量仍然不足，主要衛生資源按地域配置處于高度不公平狀態，護理人員和藥學技術人員短缺。因此需要在未來醫藥衛生體制改革中切實以農村為重點加大衛生資源投入，加強護理人員和藥學技術人員隊伍建設，處理好公平與效率的關系，促進天津市衛生事業可持續發展。

關鍵詞： 天津市；新醫改；衛生資源配置；公平性

中圖分類號：R-1 文獻標識碼：A 文章編號：1003-1502（2013）06-0100-06

2009年《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的公布，開啟了我國新一輪醫藥衛生體制改革，其核心目標是服務國民健康，實現人人享有基本醫療衛生服務。而衛生資源配置的公平性是實現人人享有基本醫療衛生服務的基礎條件之一，也是各國衛生服務體系改革中最重要的環節。[1]新醫改已全面推進并取得了一定的階段性成效，因此，以2009年為節點對新醫改前后衛生資源配置的公平性進行比較，可以衡量新醫改初期取得的成績和未來發展趨勢。本文以天津市為例，從代表衛生事業發展程度的衛生人力和物力兩個主要方面評價新醫改前后天津市衛生資源配置公平性變化，分析天津市現有衛生資源配置存在的問題，為天津市今后醫改的深入發展提供建議。

一、2005～2011年天津市衛生資源配置基本情況

天津市現有16個區（縣），按經濟發展狀況及所處地理位置分為四大區域，即市內六區、濱海新區、環城四區和二區三縣。新醫改前后（2005～2011年）天津市衛生資源配置總量及每千人口擁有量及其變化幅度見表1。

從表1可以看出，除藥學技術人員外，新醫改前后天津市主要衛生資源擁有量均呈穩步增長的態勢，而新醫改后（2009～2011年，下同），除床位外其余主要衛生資源的增長幅度均明顯高于新醫改前（2005～2008年，下同），特別是衛生機構總量和每千人口擁有量的增長幅度較新醫改之前增加50%以上，并且扭轉了藥學技術人員數量在新醫改之前的負增長的情況。

但是天津市衛生資源主要集中在經濟發達的市內六區，表2顯示，除醫療機構外，2011年市內六區占有天津市其他各主要衛生資源總量的50%以上，藥學技術人員的擁有量高達63%。而從時間序列上看，新醫改前衛生資源增幅最快的是經濟迅速崛起的濱海新區，除床位外其他主要衛生資源的增長均居四大區域之首；新醫改后天津市衛生資源增長的重心轉移至以農村地區為主的環城四區和二區三縣，且增長幅度很大，衛生機構數量分別增長了137.85%和184.20%。

而與同期的其他三大直轄市相比，2011年雖然天津主要衛生資源每千人口的擁有量均高于全國平均水平，但在四大直轄市之中，僅高于重慶市，遠低于經濟發展水平接近的上海市和北京市（見表3）。

二、新醫改前后天津市衛生資源配置公平性變化趨勢

經濟學觀點認為，市場和政府在配置社會資源時追求的價值目標是不一樣的，就衛生資源配置而言，市場在配置衛生資源時講求效率，而政府在資源配置時更多地是考慮公平。[2]衛生資源配置公平性可以通過基尼系數來衡量。基尼系數是綜合反映一個國家或地區居民收入分配公平性程度的指標，近年來已被廣泛應用于衛生資源配置的公平性評價中。[3]基尼系數介于0～1之間，愈接近0表示財富分配越公平，反之，基尼系數愈接近1，表示財富分配越不公平。參照經濟學中反映人群收入分配公平性的基尼系數標準，基尼系數在0.3以下為最佳公平狀態，在0.3～0.4之間為正常狀態，超過0.4為警戒狀態，達到0.6以上則屬高度不公平的危險狀態。[4]分別以2005～2011年天津市各行政區的人口數和地理面積為基數，計算2005～2011年天津市主要衛生資源的基尼系數，可測量和分析天津市主要衛生資源人口和地理分布的公平性，以及新醫改前后衛生資源配置公平性的變化趨勢。

（一）衛生資源按人口配置的公平性分析

從整體上看，2005～2011年天津市衛生機構、床位、衛生技術人員、醫師、注冊護士和藥學技術人員在人口配置上的基尼系數≤0.4（見表4），說明天津市主要衛生資源按人口配置的公平性都基本保持在正常狀態，特別是衛生機構、衛生技術人員和醫師在人口配置上基尼系數≤0.3，顯示這幾項衛生資源在人口配置上都達到了最佳公平狀態。但從變化趨勢看，新醫改之前，天津市主要衛生資源在人口配置上的基尼系數處于起伏波動（如衛生機構、床位、醫師等）或基本維持不變（如衛生技術人員、注冊護士等）的狀態，在人口配置上的公平性變化不大，而藥學技術人員在人口配置上的基尼系數卻逐年遞增，其人口配置公平性在逐年降低并接近警戒狀態；新醫改之后，除醫療機構在人口配置上的基尼系數有小幅增加（但仍保持最佳公平狀態）外，其余各項指標在人口配置上的基尼系數均呈現明顯下降趨勢（見圖1），且下降幅度均在10%以上，特別是床位的基尼系數由2009年的0.3714下降至2011年的0.2833，資源配置的公平性從接近警戒狀態進入最佳公平狀態，主要衛生資源在人口配置的公平性有明顯提高。

（二）衛生資源按地域配置的公平性分析

在地域配置上，除2011年衛生機構在地域配置上的基尼系數≤0.4外，2005～2011年天津市主要衛生資源在地域配置上基尼系數基本上均≤0.6（見表5），顯示出天津市主要衛生資源按地域配置的公平性均處于高度不公平的危險狀態。同時，從時間軸的變化趨勢看，新醫改之前，衛生機構、床位和醫師在地域配置上的基尼系數處于起伏波動的狀態，衛生技術人員和注冊護士在地域配置上的基尼系數基本穩定，這幾項衛生資源按地域配置的公平性變化不大，而藥學技術人員在地域配置上的基尼系數逐年遞增，其地域配置的不公平程度逐年加劇；新醫改之后，雖然除衛生機構外其余主要衛生資源在地域配置上的基尼系數仍處在高度不公平狀態，但是各項衛生資源在地域配置上的基尼系數均呈逐年下降趨勢（見圖2），特別是衛生機構的基尼系數由2009年的0.5959降至2011年的0.3553，降幅為40.37%，資源配置的公平性從接近高度不公平狀態進入相對正常狀態，衛生機構配置公平性有了質的變化，而其余各項衛生資源的基尼系數也有近3%～6%的降幅，資源配置的公平性有了一定的改善。

三、新醫改后天津市衛生資源配置存在的問題

從總體上看，經過三年醫藥衛生體制改革，天津市衛生資源配置無論是在質量上還是數量上都有了較為明顯的改善，但仍存在一些亟待解決的問題。

（一）衛生資源總量仍然處于較低水平

新醫改后，天津市主要衛生資源均有不同程度的增長，但各項衛生資源每千人口擁有量的增長幅度明顯低于總量的增長幅度，甚至2011年藥學技術人員每千人口擁有量2.17%的增長幅度幾乎只是總量4.14%增長幅度的一半，這說明，天津市衛生資源總量的增長部分地被人口增長所抵消。同時，從橫向比較看，2011年，雖然天津市主要衛生資源每千人口擁有量均稍高于全國平均水平，但明顯低于北京市和上海市，也說明新醫改后天津市衛生資源總量水平較低，尚未達到充足的水平。

（二）衛生資源按地域配置公平性差，城鄉差距依然較大

雖然新醫改后，天津市衛生資源增長的重心轉移至農村地區，農村地區各項衛生資源的總量有了較大幅度的增長，但主要衛生資源按地域配置仍處于高度不公平的狀態，城鄉衛生資源差距巨大的現實沒有得到根本扭轉。2011年，天津市市內六區仍占有全市各主要衛生資源的一半以上，衛生資源主要集中于城市中心區，并形成衛生資源所占比重從城市中心區向外逐漸降低的趨勢。

（三）衛生技術人員配置結構失衡，護理人員和藥學技術人員不足

從人口配置公平性看，雖然新醫改后衛生技術人員配置基尼系數均在0.3以下的最佳公平狀態，但從內部結構看，醫師配置的公平性要遠遠優于注冊護士和藥學技術人員配置的公平性，即使注冊護士和藥學技術人員的人口配置公平性在新醫改后有了一定的改善，但仍接近警戒狀態，且這兩類人員在新醫改前一直存在較大缺口（甚至負增長），因此新醫改后的小幅增長并不能彌補這兩類人員的不足，雖然衛生資源按人口配置的公平性基本處于正常狀態，但這只能是一種“低水平”的“公平”。

從地域配置公平性看，無論新醫改前后，還是全體或各類衛生技術人員，均處于高度不公平的狀態，但醫師配置的公平性仍好于注冊護士和藥學技術人員。這說明衛生技術人員過于集中在中心城區，尤其是比較短缺的注冊護士和藥學技術人員在農村地區更為稀少，在地域配置上是一種“高水平”的“不公平”。

四、提高天津市衛生資源配置公平性的若干思考

鑒于新醫改后天津市衛生資源配置仍然存在上述問題，在“十二五”期間，天津市的醫藥衛生體制改革應著重解決以下幾方面問題，以進一步提高天津市衛生資源配置的公平性與合理性。

（一）根據人口數量與結構的變化，加大衛生資源的投入

資源配置的目標是公平合理，但不是絕對的平均主義，[5]合理配置衛生資源的基本原則是應與區域內經濟發展水平、現有衛生資源狀況、居民收入以及人口狀況等相適應，一方面考察區域內人口數量和結構變化，以最大限度滿足居民最基本的衛生服務需要為原則配置衛生資源，另一方面，根據區域內社會經濟發展水平，加大衛生資源投入。新醫改后三年，恰恰是天津市人口出生率較高而死亡率較低的時期，2011年天津市人口自然增長率遠遠高于同期的北京市和上海市（見表3），衛生服務的需求量增加，對衛生資源配置總量的要求也在提高。因此，在未來3～5年內，應在經濟發展能夠承受的范圍內根據人口數量與結構的變化加大衛生資源總量的投入，以滿足居民增長的衛生服務的需要。

（二）切實以農村為衛生資源投入的重點

新醫改后，天津市主要衛生資源配置的城鄉差距依然巨大，農村地區衛生資源仍然嚴重匱乏。因此，未來幾年內，天津市衛生資源配置應繼續堅持向農村傾斜，切實以農村為重點加大衛生資源投入，且除衛生機構外應全面增加農村的床位、各類衛生技術人員和經費，全面提高農村衛生資源的數量與質量，力爭使環城四區和二區三縣衛生資源能夠占到天津市衛生資源總量的50%以上。特別應綜合考慮多重因素，根據服務半徑和服務人數對衛生資源進行調整，在人口稀少、居住分散的地區適當增加衛生資源的配置。[6]

（三）加強護理人員和藥學技術人員隊伍建設

新醫改前后，護理人員和藥學技術人員都是天津市衛生技術人員隊伍的短板。因此，未來天津市衛生人力資源建設的重點應放在這兩類人員隊伍的建設上。一是通過擴大醫藥高等院校護理學專業和藥學專業的招生規模，增加這兩類人員的后備力量，形成對這兩類人員持續的“造血”能力；二是通過提高工作待遇、提供更多進修機會等措施，引導這兩類專業的畢業生到基層和農村工作；三是提高基層和農村衛生機構的服務能力，改善其工作條件和待遇等，促進現有這兩類人員向基層和農村衛生機構的流動。[7]

（四）正確處理公平與效率的關系

政府在配置作為公共產品的衛生資源時，首先應保障社會的公平，但同時也要兼顧效率。特別是在當前我國社會經濟發展水平還不高的情況下，更應該處理好公平與效率的關系。因為如果盲目追求配置的公平就可能導致衛生資源利用的低效率，反過來也會影響到公平的實現。因此，政府應樹立正確公平觀，并以此指導衛生資源的配置，在促進公平的前提下提高效率，在提高效率的基礎上促進公平，以實現居民健康水平的提高。[8]

總之，新醫改以來，天津市衛生資源配置的狀況有了明顯的改善，配置的公平性也有一定程度的提高，基本上實現了新醫改前三年的預期目標，并為今后進一步深化醫藥衛生體制改革、促進天津市衛生事業的可持續發展奠定了良好的基礎。

參考文獻：

[1]程錦泉，彭績，許四虎，等.深圳市社區衛生服務資源配置公平性評價[J].中國全科醫學，2006，9（13）：1122-1123.

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[3]李曉惠，盧祖詢.深圳社區衛生服務資源配置公平程度現狀分析[J].中國衛生統計，2007，24（5）：516-518.

[4] M Price. The consequences of health service privatisation for equality and equity in health care in South Africa. Soc. Med. 1988，27（7）：703-710.

[5]楊柳樺，鐘鳴，楊建南.成都市14個區縣衛生資源配置的公平性分析[J].現代預防醫學，2009，36（4）：673-675.

[6]包國憲，顏璐璐.欠發達地區衛生資源配置公平性研究——以甘肅為例[J].科學·經濟·社會，2010，28（2）：10-15.

[7]張峰波，姜波.新疆維吾爾自治區縣級醫院衛生資源配置公平性研究[J].新疆醫科大學學報，2010，33（4）：431-433.

[8]李曉燕，謝長青，楊明洪.從人口和地理視角看農村衛生資源配置公平性：以黑龍江為實證[J].農業經濟問題，2008，（12）：37-43.