氨甲喋呤和米非司酮治療異位妊娠的療效

郭愛哲

近年來國內外許多學者都在探討治療異位妊娠的方法及藥物，其中氨甲喋呤（MXT）已取得了良好的治愈率，米非司酮尚在探索階段。我們選取2011年應用氨甲喋呤單次肌肉注射配伍與不配伍米非司酮治療異位妊娠60例，進行探討。

一、材料與方法

1.研究對象

2011年至2012年間我院收治的未破裂異位妊娠60例隨機分為2組進行前瞻性研究，臨床資料見表1。根據病史、查體、血β-HCG、B超檢查及后穹窿穿刺結果確診，并符合下列條件：①血β-HCG<4000mIU/ml；②生命體征平穩，無明顯活動性內出血征象；③B超附件區包塊≤4.0，未見胎心搏動，宮內無妊娠囊；④肝功、腎功正常，外周血白細胞≥4.0×109/L，血小板≥100×109/L；⑤患者要求保守治療；⑥無氨甲喋呤和米非司酮藥物禁忌癥。

2.臨床方法

A組按單次肌肉注射MTX50mg/㎡，同時口服米非司酮200mg/次，1次/天，連服2天為一療程；B組單次肌肉注射MTX50mg/㎡。

用藥后隔日起每周兩組分別測血β-HCG2次，B超檢查每周一次。同時記錄陰道流血及腹痛情況，并注意副反應，7天后血β-HCG不下降<20%，或上升則重復肌肉注射MTX50mg/㎡。

3.療效判定標準

治愈：①用藥后半月內血β-HCG下降50%至正常或接近正常；②病灶縮小30%～50%；③生命體征平穩，無內出血發生。無效：①保守治療過程中出現輸卵管破裂或流產，內出血發生而需急診手術者。②血β-HCG不降或升高；③B超附件區包塊不縮小或增大；④腹痛反復發作，原有內出血增多；⑤治療過程中出現胎心搏動。

二、結果

兩組患者治療效果見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

組別 n 成功例數 成功率（%） β-HCG值轉陰時間（d）

A組 30 27 90 14±6.12

B組 30 21 70 22±6.50

注：p均<0.05

兩組患者治療后的不良反應比較見表2。

表2 兩組治療后不良反應比較（n）

組別 總數 腹痛 消化道反應 肝功能損傷 骨髓抑制

A組 30 15 2 1 0

B組 30 14 3 1 0

三、討論

異位妊娠傳統治療方法為切除患側輸卵管，手術后妊娠機會減少。B超檢查及血β-HCG的監測使異位妊娠在未破裂前得以早期診斷，為臨床保守治療創造了時機和條件，文獻報道，藥物治療后的輸卵管再通率、妊娠率高于開腹及腹腔鏡保守手術者，因此藥物治療對有生育要求或做過開腹手術的患者尤為適用。

1. 兩藥聯合治療異位妊娠的機制

MTX作為抗代謝類抗腫瘤藥，可抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能還原為四氫葉酸，從而干擾DNA的合成，抑制腫瘤細胞的分裂和增生。滋養細胞對其高度敏感，用藥后幾分鐘即可使滋養細胞在無活性的狀態下積貯，1～24小時內抑制滋養細胞內葉酸胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，導致滋養細胞死亡，從而抑制滋養細胞增殖，破壞絨毛，具有確切的殺胚作用。

米非司酮為新型孕酮拮抗劑，對孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能與孕酮競爭而與孕激素受體結合，從而阻斷孕酮活性，使蛻膜組織變性、壞死，黃體溶解，抑制滋養細胞增殖和促進滋養細胞凋亡使胚胎停止發育而死亡。

2. 兩藥聯合治療異位妊娠的療效

本臨床研究發現聯合用藥組治療成功率90%，單用MTX組治療成功率70%，聯合用藥組的血β-HCG降至正常的平均天數為14天，而單用MTX為22天，而且無明顯副反應，說明氨甲喋呤與米非司酮聯合治療異位妊娠顯著提高了成功率，治療第一周血β-HCG下降幅度與速度明顯大于單用MTX者，說明聯合用藥能更快、更有效的抑制滋養細胞增長，從而減少了異位妊娠發生破裂的危險。有作者認為血β-HCG反應滋養細胞增值的活躍度程度，隨著滴度的增加，藥物治療的失敗率也增加，因此藥物治療異位妊娠適合β-HCG上升緩慢的病例，對絨毛活力較強，β-HCG>4000mlU/ml的病例應慎用。

另外成功率與治療前腹痛有關，本研究中12例失敗者治療前均有腹痛，病灶包塊均>5㎝，表明包塊大小也是影響治愈率的因素之一。

3.保守治療后的監測

血β-HCG：本研究A、B兩組治療后1～7天各有33%和21%出現β-HCG“反跳”升高現象。可能是MTX自身的衍生物細胞內谷氨酸聚合反應增加了HCG代謝及滋養細胞壞死，HCG釋放到母血循環中所致。

腹痛癥狀：用藥的最初2～5天內，兩組均有50%患者出現下腹間歇性墜脹痛，并能自行緩解，可能為用藥后滋養細胞壞死、溶解，胚胎組織通過輸卵管傘端排除而流產，刺激腹膜產生腹痛。

毒副反應：氨甲喋呤與米非司酮的毒副反應主要為輕度惡心、嘔吐，ALT、AST一過性升高，偶有皮疹，副反應的持續時間短，經對癥治療迅速緩解或自行消失，氨甲喋呤與米非司酮治療后不影響月經恢復，再次妊娠無胎兒畸形的報道。

本研究結果顯示氨甲喋呤單次肌肉注射聯合米非司酮治療異位妊娠較單用氨甲喋呤有較好的臨床效果，且安全有效，適用于生命體征平穩，無腹痛，血β-HCG<4000mlU/ml的患者，尤其適用于渴望生育的年輕患者。

（作者單位：河南省濮陽市華龍區人口和計劃生育服務站）

（編輯 墨非）