張強：自由醫(yī)生“探路者”

李卉

在2012年底辭職前，張強在體制內(nèi)早已功成名就：作為中國最知名的靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)專家，他創(chuàng)新的多項血管微創(chuàng)技術(shù)，填補了亞洲血管外科的空白。其自行設(shè)計的醫(yī)療器械，則獲得了兩項國家專利。在他之前，鮮有如此身家的醫(yī)生“下海”。

張強的名片很簡單，正面印著“張強醫(yī)生”，反面印著“Dr.Smile”（微笑醫(yī)生）。每天早晨 7 點，張強都會在 iPad 上畫一幅風(fēng)景畫，發(fā)送到微博和微信上。他在繪畫上頗有造詣，尤其喜歡在 iPad 上畫畫，常常三五分鐘就完成一幅作品。兩年前，美國蘋果公司還專門邀請他去舊金山講授如何在 iPad 上畫畫。

張強有許多與眾不同之處。他喜歡戴花色手術(shù)帽，“因為這能給病人帶來好心情。” 在醫(yī)院， 這種印有“CARE、HEAL”（關(guān)心、健康）字樣的個性手術(shù)帽，在術(shù)后經(jīng)常“丟失”，因為“喜歡它的護士們太多了”。

在做手術(shù)時，張強會在手術(shù)室里播放法語歌曲，“這樣手術(shù)臺上的病人就沒那么焦慮了。”選擇法語歌是因為大多數(shù)人聽不懂歌詞，加上節(jié)奏舒緩，特別能安撫人的情緒。

事實上，張強與其他醫(yī)生最大的不同在于，他現(xiàn)在不隸屬于任何一家醫(yī)院，他是一名“自由醫(yī)生”。

上岸與下海

2012 年底辭職前，張強就已在體制內(nèi)功成名就：作為中國最知名的靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)專家，他創(chuàng)新的多項血管微創(chuàng)技術(shù)，填補了亞洲血管外科的空白。

張強出身于醫(yī)生世家，爺爺是中醫(yī)，外公外婆是西醫(yī)。媽媽從小就給他準(zhǔn)備了一個手提包，并告訴他，“這是你以后當(dāng)醫(yī)生出診用的。”

張強從小被長輩悉心調(diào)教，他有兩個愛好：畫畫和武術(shù)。七歲開始，張強就參加了武術(shù)班。“其實我們也算武術(shù)世家，我舅舅開了一個武館。”每天凌晨 4 點，母親就捏著他的鼻子，讓他快速起床。張強和兩個姐姐一起習(xí)武，包括散打、拳術(shù)以及刀槍劍戟。這一練就是 10 年，一直到他上大學(xué)為止。

成年以后，文理兼修的他終于如愿成為一名外科醫(yī)生，而且看起來一帆風(fēng)順。參加工作后，他在邵逸夫醫(yī)院工作了 10 年，其間接觸了美國醫(yī)學(xué)思維。后來他創(chuàng)辦了杭州市血管外科中心，所在的科室成為當(dāng)時全國最大規(guī)模的血管外科。

五年前，張強來到上海。在高手如林的醫(yī)學(xué)界，在經(jīng)過了一輪又一輪面試，張強進(jìn)入同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院血管外科，很快成為科室主任，并在好大夫榜上排名血管外科第一。

但職業(yè)瓶頸不期而至。“公立醫(yī)院的行政臃腫，并沒有圍繞醫(yī)生服務(wù)，整天都有開不完的會。”他說，“而且病人來看病，一切都是糊里糊涂的。不知道該找哪個醫(yī)生，排多長時間隊，如何檢查。”

國內(nèi)所有的公立醫(yī)院，幾乎天天都在上演相似的一幕——如果不是特需門診，一個醫(yī)生一天幾乎要看 100 多個病人，好不容易排到了，看病也就 2 到 3 分鐘時間。說白了，“中國的醫(yī)療水平，根本還處于混沌狀態(tài)。”

一天，張強來到辦公室，看到網(wǎng)上報道又一名醫(yī)生被打，十分感概。習(xí)武出身的他奮而在微博上支招：“當(dāng)遇到無賴圍攻，男醫(yī)生們首先要脫掉白大褂表明態(tài)度、形成威懾，靠墻壁或者辦公桌而站，免得背部遭受攻擊。”

醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療服務(wù)粗糙，醫(yī)生和病人都沒有得到應(yīng)有的尊重，這和張強在國外看到的醫(yī)院大相徑庭。美國剛剛公布最受信任的十大職業(yè)中，醫(yī)生排名第一。

問題出在哪里？張強認(rèn)為，“根源就在于，現(xiàn)行醫(yī)療體制中的醫(yī)生勞務(wù)價格出現(xiàn)了扭曲。”作為病人都覺得看病貴，“可在公立醫(yī)院，一個護士注射價格才 1 元。這不是笑話么，現(xiàn)在外面擦一個皮鞋也不止 1 元。”醫(yī)生的待遇也好不到哪里去，一個專家門診收費才 17 元，醫(yī)生看一次病可得 2 元。

有些醫(yī)療項目的低價，令人難以置信。“比如，國內(nèi)手術(shù)做一次麻醉才 200 元，而用這筆錢連一個麻醉包都買不回來。麻醉師是在賠本勞動，你讓他的價值如何體現(xiàn)？在如此困境下，誰的內(nèi)心還會有驅(qū)動力？”

這樣的價格體系，顯然無法支撐醫(yī)務(wù)人員的生存。于是，現(xiàn)實中又出臺了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策。30 年前的政策規(guī)定，醫(yī)院擁有一個權(quán)限，即在購進(jìn)藥物后，可以收取差價5%-15% 的加成利潤。“當(dāng)醫(yī)生和護士的勞務(wù)價格已經(jīng)低于成本時，醫(yī)院靠什么賺錢？那就是藥和檢查。”張強認(rèn)為，“這就造成過度醫(yī)療問題，可能一個病原本只需吃 10 元的藥，最后卻讓你花上 200 元。結(jié)果，看病的總額反而更高。”看病貴，就貴在藥物和檢查。

而身為醫(yī)生，整日給病人開不需要開的藥，做不需要做的檢查， 誰也不好受。“在體制內(nèi)越有良知的人，越想出走。”張強說。

最終，小兒子的出世讓張強下定了決心。“在手術(shù)室，我看到寶寶那么頑強、努力地來到人間。一瞬間，我感覺沒有什么東西是可懼怕的。”當(dāng)時，張強的太太已經(jīng) 40 歲，所有的公立醫(yī)院都建議她剖腹產(chǎn)，但一家私立醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生孔玉屏經(jīng)過檢查后卻建議順產(chǎn)。

結(jié)果，張強發(fā)現(xiàn)整個過程非常安全舒適。生產(chǎn)時，孔玉屏選擇的麻醉師收費 3000 元。“他其實不是全市最貴的，但水平最高。”為了讓產(chǎn)婦舒適、孩子健康，這個麻醉師隨時前來觀察：“不是一上來就給你麻醉，而是根據(jù)準(zhǔn)媽媽的疼痛感、宮縮來逐步用藥，看看哪一點對人是最合適的。”醫(yī)生也一直在側(cè)，“這讓生孩子的過程，一點不恐怖。”

經(jīng)此一役，張強徹底想明白了。2012 年底，他在微博上宣布：“在 2013 年離開體制執(zhí)業(yè)，要為中國善良優(yōu)秀的醫(yī)生們尋找一條新路。”

此時，上海已經(jīng)不斷釋放出各種醫(yī)改信號。除了繼續(xù)鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，也明確提出未來會把特需門診從公立醫(yī)院剝離出去。與此同時，由社會資本籌建的兩個高端醫(yī)療園區(qū)——上海國際醫(yī)學(xué)中心和上海新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心即將面世。這就意味著除了公立醫(yī)院，醫(yī)生們將有更多可選擇的執(zhí)業(yè)點了。

家學(xué)再次支撐了他的視野。“很多人告訴我，現(xiàn)在出來自由執(zhí)業(yè)情勢不明、風(fēng)險太大。但若從另一個角度看，此時行動其實就意味著沒有對手。這還是父親從小教會我的哲學(xué)思維。”

在張強看來，離開公立醫(yī)院的管理，離開準(zhǔn)公務(wù)員的“體制內(nèi)”， 去自主選擇執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)機構(gòu)是“上岸”， 不是“下海”他也想到了失敗。“如果失敗了，我就寫一本關(guān)于探索的書。有那么一批優(yōu)秀醫(yī)生離走出體制就差一步，我愿意為大家先探個路。”

上岸第二季

在 2012 年最后一天深夜，張強在微博上宣布：為了迎接 2013 年，我決定再下調(diào)年齡到：28 歲。

在“上岸”前，張強先做了一次全面體檢，“結(jié)果顯示，我各方面都達(dá)到了 28 歲的健康體征。” 雖然已經(jīng) 46 歲，但常年堅持習(xí)武讓張強看起來也就 30 歲出頭。

他還讓一個麥肯錫的精算師朋友，為其做了一份詳盡的時間管理表。“包括手術(shù)量如何控制，如何轉(zhuǎn)臺都非常科學(xué)。”

張強選擇的第一個執(zhí)業(yè)點，正是孔玉屏所在的上海沃德醫(yī)療中心。“我詳細(xì)考察過了，目前沃德的手術(shù)室是全市配比最高的，符合當(dāng)日手術(shù)中心的模式。”

張強的新辦公室在上海陸家嘴金融貿(mào)易區(qū)，明窗凈幾，桌子擺放著紅色玫瑰，墻上的漫畫特別搶眼。這是一個畫家病人的作品。畫上的張強穿著白大褂，站在叢林密布般的血管上，戴著一雙紅色拳擊手套左右揮舞 。

辦公室的窗臺上還擺放著全家人的照片，張強說這是他挑戰(zhàn)自我的動力。

張強如今是沃德醫(yī)療中心的“開業(yè)醫(yī)生”。“開業(yè)醫(yī)生”與醫(yī)院不構(gòu)成隸屬關(guān)系，與護士、助理醫(yī)生、科室主任隸屬于醫(yī)院的簽約有所不同。“我在醫(yī)療中心沒有薪水，所得收入是分成。就像很多執(zhí)業(yè)律師一樣。”

由于一個人無法單獨實施手術(shù)，張強還帶了一位醫(yī)生和一個秘書，他們的薪水（ 包括五險一金），都由張強承擔(dān)。“病人前來看病，都采取預(yù)約制，只要找秘書，就隨時可以聯(lián)系到我。”

張強把自己“上岸”后的經(jīng)歷在微博上直播， 并將每三個月定義為“一季”。如今已經(jīng)是“第二季”了。

“上岸”后，張強的理想已經(jīng)部分實現(xiàn)了：病人是預(yù)約的。等候大廳溫馨明亮；有秘書安排病人；就診私密；診室隔開；檢查和抽血不需預(yù)約；記錄電子化；可從網(wǎng)絡(luò)上查結(jié)果和咨詢。

最初，沃德把張強的門診費掛號費定為 1600 元，他主動改為 500 元。只比其原來在公立醫(yī)院特需門診貴 200 元 。

沃德醫(yī)療中心的一切都是按照美國最頂尖的私家醫(yī)療服務(wù)配置的，手術(shù)客人的更衣間里，甚至有獨立洗浴和卸妝室。醫(yī)療中心還為病人提供免費 WiFi。

第一個來看病的是張強在微博上的粉絲。張強和病人足足溝通了 20 分鐘，這正是他的理想——病人是在舒適安靜的環(huán)境中就診，他一天最多看 9 個病人，而一天的手術(shù)量最好限定在三臺。

對于自由醫(yī)生的生活，他曾經(jīng)這樣開玩笑：“最好早上做手術(shù)，中午去杭州濕地午餐，晚上再回上海補一頓咖啡。”現(xiàn)在他每天 8 點半到崗，下午為自由時間，完全歸自己。

不過，一開始他坦言還是有壓力：“主要是爭取早日讓公眾知道我。”大半年過后，他在微博上發(fā)布了《上岸第二季》的“劇情”：“現(xiàn)在每個月病人都在不斷增加，已經(jīng)開始逼近負(fù)荷。第二季度的收入，開始接近我原來在三甲醫(yī)院時整個科室的業(yè)務(wù)收入。血管手術(shù)，已經(jīng)位居整個沃德醫(yī)療中心的首位。”

僅僅幾個月前，張強對病人是否沖著醫(yī)生個人來看病，還有些惴惴不安。現(xiàn)在，他很肯定地告訴記者：“這樣的行醫(yī)理念可行——即醫(yī)生個人品牌結(jié)合醫(yī)院開放性平臺，早已被世界上絕大多數(shù)的醫(yī)生實踐了。自由執(zhí)業(yè)，在中國非常稀缺。”

張強上岸前，對市場進(jìn)行過詳細(xì)分析。“保守統(tǒng)計，靜脈曲張的發(fā)病率也在 10% 以上，光上海就有 20 萬人需要手術(shù)。這其中又有很多是需要手術(shù)不影響上班時間，希望刀疤漂亮的。”他說：“靜脈曲張的個性化手術(shù)是早上做完、下午回家，第二天就能上班。如果條件允許，又有哪一個病人不希望如此呢？”

“現(xiàn)在發(fā)達(dá)國家近一半的手術(shù)都不需要住院，當(dāng)天就能回家，這是對技術(shù)的要求。我就是要推廣當(dāng)日手術(shù)。”美國醫(yī)院在 1980 年代也是以興建大樓、擴大病房規(guī)模為主，但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)如此一來，感染率上升，后轉(zhuǎn)向當(dāng)日手術(shù)醫(yī)院。“這在全世界都很流行，唯有中國落后了。”

“一切取決于技術(shù)和管理。”張強現(xiàn)在為靜脈曲張患者實施的 CHIVA 當(dāng)日手術(shù)，就需要主刀醫(yī)生親自做術(shù)前 B 超，耗時很長。一般的公立醫(yī)院，無法給醫(yī)生提供這樣的條件和時間。

但另一方面，中國消費者的購買力在不斷增強 。張強判斷自由醫(yī)生的高端市場，將“會越來越好。”

一個曾經(jīng)的病人，來沃德找張強做了第二個手術(shù)。這是一個女病人，兩次手術(shù)都是張強做的，感受卻全然不同 。“在公立醫(yī)院，麻醉是她躺在手術(shù)臺上簽的。消毒要脫掉褲子，糟糕的是門口有幾個男醫(yī)生嘻嘻哈哈，讓她感覺很沒有尊嚴(yán)。”而在沃德，“她消毒的時候，連我都要回避。”

自由醫(yī)生的未來

2012 年底，張強幾乎在眾目睽睽之下“走出體制”。辦辭職手續(xù)的路上，他被拿話筒和扛攝像機的電視臺記者攔下，索性先發(fā)制人道：“對，我很幸福。”

按照 2009 年衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，一個醫(yī)生可以同時選擇三個執(zhí)業(yè)點。這是醫(yī)改發(fā)出的強烈信號，希冀借此逐步改變醫(yī)生身份推動破冰之旅。但事實上，“敢吃螃蟹”的人很少，許多城市的醫(yī)生申請數(shù)為“零”。

張強有著自己的判斷。“我已經(jīng)看到未來三四十年以后的中國醫(yī)療市場，必然是自由執(zhí)業(yè)。這條路是世界上 90% 國家的醫(yī)生，已經(jīng)走出來了的。”

張強想要構(gòu)建一個不同于公立醫(yī)院的團隊，通過多點執(zhí)業(yè)，探索與以往不同的醫(yī)生工作模式。“美國大多數(shù)醫(yī)院是沒有醫(yī)生的，只是一個流動開放的平臺。”

在美國進(jìn)修的日子是他人生中最大的轉(zhuǎn)折點，因為他親眼看到了“中國醫(yī)生未來 30 年后的情形。”

1997 年，張強來到了美國醫(yī)生布萊納的家中。布萊納選擇在北加州的郊縣執(zhí)業(yè)，因為當(dāng)?shù)蒯t(yī)生人數(shù)少，且收入不菲。

布萊納醫(yī)生是普外科和血管外科醫(yī)生。他和另一個胸外科醫(yī)生合伙開了一家診所，多余的空間租賃給了另外一個醫(yī)生聯(lián)合體接受五官科病人。診所設(shè)于他多年前購買的一幢獨立別墅里。其手術(shù)主要包括一些簡單的局部麻醉和內(nèi)鏡檢查。

布萊納手術(shù)時口述，由秘書完成各種記錄；遇到復(fù)雜病例，病人被轉(zhuǎn)到他簽約的當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院手術(shù)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院只提供護士、麻醉和術(shù)房條件，沒有自己的醫(yī)生，該手術(shù)由布萊納本人完成。

在美國，醫(yī)生的費用比檢查和藥品器械費用要高。1997 年醫(yī)生的收入大概在每 15 分鐘 200 美元以上。由于收入不菲，且當(dāng)?shù)胤績r便宜，布萊納醫(yī)生一家住在一個大宅子里。 一棟三層的木屋有 6 個衛(wèi)生間、 2 個餐廳、5 個臥室，院子占地 200 畝。一條小溪流過院子，布萊納還在樹林里養(yǎng)了兩頭驢。

2013 年，張強和他在舊金山又聚會了，布萊納的兒子已成為醫(yī)生，女兒成了護士。

“在美國，幾乎所有的醫(yī)生都希望自己的子女，將來可以從事醫(yī)療行業(yè)。這和中國截然不同。”張強說，中國的現(xiàn)實困境不僅讓很多醫(yī)生萌生去意，甚至不想讓孩子們學(xué)醫(yī)。

但張強卻不這么想。2 歲的小兒子就經(jīng)常戴著他的花色手術(shù)帽當(dāng)頭巾，這個醫(yī)生世家的傳統(tǒng)將由張強繼續(xù)傳承。